Chirurgo Dott. Stefano Enrico Torino

Calcoli alla colecisti trovati occasionalmente: quando e se farsi operare

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Calcoli trovati occasionalmente?

La presenza di calcoli nella colecisti può essere un reperto occasionale, di solito durante una ecografia dell’addome eseguita per i motivi più disparati.

Il paziente spesso è quindi asintomatico, o segnala solo sintomi di poco conto, quali una difficile digestione o un senso di peso post-prandiale, senza mai correlati alla presenza dei calcoli.

E’ naturale, in questi casi, chiedersi se sia indicato procedere ad un intervento chirurgico e quando, oppure se sia preferibile attendere.

Ricordiamo che la calcolosi della colecisti colpisce prevalentemente il sesso femminile, con rapporto 3:1 rispetto ai maschi, con incidenza massima intorno ai 50-60 anni di età. Alcune cause predisponenti l’insorgenza di calcolosi biliare sono l’ereditarietà, l’obesità e le gravidanze (il particolare assetto ormonale favorisce il deposito dei componenti di calcoli).

La formazione dei calcoli avviene nella colecisti perché è in quest’organo che viene immagazzinata e concentrata la bile prodotta dal fegato. Durante il riassorbimento dell’acqua che avviene a questo livello, i sali contenuti in soluzione nella bile vengono concentrati finchè non iniziano a depositarsi ed a formare dei cristalli, soprattutto in presenza di detriti (cellule sfaldate, batteri…) che fanno da nuclei di cristallizzazione. I microcalcoli così formati tendono poi ad aumentare di volume, diventando sempre più grandi.

Abbiamo già visto come le forme francamente sintomatiche siano caratterizzate dall’insorgenza di vere e proprie coliche o da complicanze infettive, quali la colecistite acuta o legate alla migrazione dei calcoli nella via biliare.

Le forme asintomatiche sono la maggioranza, in quanto nel 60 - 80% dei casi la semplice colelitiasi è inizialmente asintomatica e tale può rimanere per diversi anni.

Molto frequenti sono anche le forme paucisintomatiche, che si caratterizzano per la comparsa di dispepsia post prandialecon digestione lenta e laboriosa, associata al limite a lieve dolenzia in ipocondrio destro, eruttazioni frequenti, nausea e più raramente vomito.

In questi casi è quasi sempre l’ecografia, eseguita per un controllo per altre patologie o durante un check-up di screening generico, ad evidenziare la presenza di calcoli all’interno della colecisti.

rilievo occasionale calcoli

Operare o aspettare?

Il punto fermo è che l’unica reale possibilità di eliminare il problema consiste nell’asportare chirurgicamente l’organo malato, perché tale va considerato, ovvero la colecisti con i suoi calcoli all’interno.

Non è infatti possibile asportare solo i calcoli, come si fa invece in caso di calcolosi del rene o delle vie urinarie.

E’ ovvio che la persona interessata, che non ha mai avuto sintomi importanti legati alla presenza dei calcoli, non abbia nessuna voglia di farsi operare.

Fino ad alcuni anni or sono, inoltre, i gastroenterologi ed i medici di famiglia non davano indicazione neanche alla valutazione chirurgica in caso di litiasi asintomatica, questa è ancora purtroppo una abitudine spesso ancora diffusa.

E’ vero che solo nel 20% dei casi sono presenti sintomi indicativi della calcolosi.

Tuttavia nel tempo il 20% circa dei pazienti con colelitiasi asintomatica diventa sintomatico e l'1-3% dei casi per anno esordisce direttamente con una complicanza quale, per esempio, la colecistite acuta, la colangite o la pancreatite acuta, complicanze potenzialmente anche molto gravi.

Di norma i pazienti con colelitiasi asintomatica venivano sottoposti a un follow up di attesa, mentre le opzioni terapeutiche, mediche o chirurgiche erano riservate ai casi sintomatici.

Attualmente questa impostazione sta cambiando, a seguito del miglioramento delle tecniche chirurgiche e anestesiologiche e anche a causa dell'aumento della vita media, che porta una popolazione più anziana a essere esposta a quelle complicanze della colelitiasi pericolose per la vita.

La valutazione del caso da parte del Chirurgo deve quindi essere sempre presa in considerazione.

Ovviamente, l’insorgenza di sintomi in un paziente che sa di avere i calcoli è di per se una netta indicazione all’intervento.

L’indicazione al trattamento chirurgico o ad un eventuale follow-up nei pazienti asintomatici dipende quindi da diversi fattori.

  • Statisticamente, la progressione da asintomatici a sintomatici è bassa ma arriva negli anni ad almeno il 20%, con una probabilità' media annua di presentare una colica del 2-5% nel primo quinquennio, a volte associata a complicanza grave (ittero – pancreatite).
    Il rischio iniziale di sviluppare complicanze nei pazienti asintomatici e' dello 0.3-3%.
  • Dimensione dei calcoli: il rischio maggiore di complicanze è legato alla presenza di calcoli piccoli, di dimensioni fino a 10 mm.
    In questo caso il rischio di una colica e della conseguente migrazione dei calcoli in via biliare, con complicanze quali ittero o pancreatite, potenzialmente gravi e sempre impegnative da trattare, sposta l’ago della bilancia in favore del trattamento chirurgico.
  • Età del paziente: Più il paziente è giovane, con alta aspettativa di vita, più è probabile che la sua colelitiasi diventi sintomatica, con esordio in complicanza grave nel 5-10 % dei casi.
  • Presenza di adenomi della colecisti associati, con dimensioni superiori al centimetro.
    Si tratta di neoplasie benigne della mucosa della colecisti, con rischio non trascurabile di trasformazione nel tempo in neoplasia maligna, specie se associati appunto alla presenza di calcoli.

Per contro, la presenza di patologie associate più o meno importanti, di fattori di rischio operatori sia generali che specifici quali pregressi interventi addominali, la semplice età avanzata sconsigliano decisamente l’approccio chirurgico nel soggetto asintomatico.
E' opportuno infine ricordare come la colecistectomia laparoscopica presenti anche in mani esperte una morbilita' non trascurabile (emorragia, lesioni delle vie biliari, perforazioni viscerali) ed una mortalita'.

In conclusione

La calcolosi della colecisti è spesso un riscontro occasionale in corso di esami fatti per altri motivi.

La decisione se sottoporre il paziente alla colecistectomia deve essere attentamente valutata dallo specialista chirurgo, in quanto è indispensabile valutare attentamente i rischi ed i benefici dell’intervento.

In mani esperte, l’intervento, tanto più se eseguito in elezione, è gravato da un rischio chirurgico decisamente basso (anche se mai nullo), e può essere portato a termine con buona tranquillità.

Il rischio di esordio dei sintomi direttamente con la complicanza va sempre tenuto in considerazione, quindi in caso di follow-up attendistico è importante non sottovalutare i primi segnali della presenza dei calcoli.

Poiché la colecistectomia, eseguita in elezione ed in mani esperte, è un intervento che abitualmente richiede un ricovero breve, di 1-2 giorni, e che consente una rapida ripresa delle consuete attività, in presenza di colelitasi, anche minimamente sintomatica, il rischio operatorio è attualmente molto minore del rischio di complicazioni dovute alla presenza dei calcoli.

 Dott. Stefano Enrico

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