La calcolosi della colecisti è una malattia che colpisce il 18% della popolazione totale ed interessa maggiormente le donne, con un rapporto di 3 a 1 rispetto al sesso maschile e con un'incidenza maggiore nella quinta decade di vita. La terapia di scelta per il trattamento della litiasi della colecisti sintomatica è quella chirurgica. L'introduzione della laparoscopia, con la riduzione dei rischi e degli esiti post-operatori, ha determinato un'allargamento delle indicazioni alle litiasi paucisintomatiche e litiasi asintomatiche in soggetti giovani con colesterosi.
Il primo intervento di colecistectomia per via laparoscopica fu eseguito nel 1987 da P. Mouret in Francia. Questa tecnica è ormai da anni considerata il Gold Standard nel trattamento della calcolosi della colecisti.
Attraverso la via laparoscopica si ripetono, in grandi linee, i tempi operatori della chirurgia tradizionale, con la differenza che le manovre chirurgiche vengono effettuate mediante strumenti (i Trocar) che rimangono infissi nell'addome per la durata dell'intervento.
Lo spazio operativo si ottiene tramite l'insufflazione di anidride carbonica (pnemoperitoneo) all'interno della cavità addominale mediante un ago di Veress inserito all'ombelico. L'ago di Veress presenta un sistema di protezione alla sua estremità pungente che consente di non provocare lesioni viscerali dopo aver oltrepassato la parete addominale.
L'accesso alla cavità addominale inizia con l'introduzione del primo trocar con punta smussa da 10 mm di diametro all'incisione all'ombelico, attraverso il quale viene inserito il laparoscopio. Il pnemoperitoneo viene mantenuto mediante il collegamento dell'insufflatore al trocar all'ombelico. Sotto visione vengono inseriti i restanti trocar attraverso piccole incisioni da 5 mm di diametro.
La prima manovra consiste nella preparazione del dotto cistico e dell'arteria cistica all'ilo della colecisti. Per evitare lesioni della via biliare principale la dissezione deve avvenire il più vicino possibile alla colecisti. Una volta isolate le strutture dal peduncolo della colecisti, vengono clippate e sezionate in ordine il dotto cistico e l'arteria cistica.
La colecitisti viene quindi distaccata dal letto epatico ed estratta, a volte mediante l'utilizzo di un sacchetto laparoscopico in materiale plastico, dall'incisione all'ombelico. Successivamente si procede ad un attenta revisione dell'emostasi ed al lavaggio della cavità peritoneale, si evacua il pnemoperitoneo e si estraggono sotto visione i trocar. In ultimo si suturano le piccole incisioni cutanee.
Il paziente può iniziare a bere a distanza di 8 ore dall'intervento e il giorno dopo può assumere una dieta normale. La dimissione nei casi non complicati avviene in prima giornata (day surgery) e a distanza di 7 giorni il paziente può tornare alla normale vita di relazione. Rispetto alla metodica tradizionale la procedura laparoscopica presenta una limitata invasività, riduzione del dolore post-operatorio, degenza breve, rapido ritorno alla vita normale, minori complicanze e sequele (infezioni, laparocele, aderenze), migliori esiti estetici.
Le complicanze più temute sono rappresentate da lesioni delle vie biliari, che in corso di colecistectomia laparoscopica sono al momento attuale allo 0,1% dei casi. La percentuale di conversione dalla procedura laparoscopica a quella tradizionale a cielo aperto varia nella letteratura internazionale dal 0,6 al 13% ed è notevolmente influenzata dall'esperienza del team chirurgico.
Personalmente, nelle ultime 250 procedure, di cui la gran parte eseguite in urgenza o su casi difficili,, il tasso di approccio laparoscopico è stato del 96,8%. Si è resa necessaria la conversione alla tecnica tradizionale in soli 3 casi (1,2%).
Le complicazioni maggiori (in Letteratura descritte nello 0,8 – 3% dei casi) sono state 2 (0,8%), risolte con un ulteriore intervento, e quelle minori (in Letteratura descritte nello 3-6% dei casi) sono state 5 (2%), risolte con trattamento medico conservativo.
Dott. Stefano Enrico
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