Chirurgo Dott. Stefano Enrico Torino

Calcolosi del coledoco

 litiasi del coledoco

Il Coledoco (detto anche VBP: via biliare principale) è il tratto della via biliare che porta la bile dal fegato, dove viene prodotta, all’intestino, dove sbocca a livello del duodeno, nella Papilla di Vater, unitamente al dotto pancreatico.
Con il termine di calcolosi del coledoco si intende la presenza di calcoli al suo interno.
Quasi sempre i calcoli si formano all’interno della colecisti (colelitiasi): in caso di una colica biliare possono spostarsi e – se di calibro abbastanza piccolo – passare nel coledoco (coledocolitiasi secondaria).  Esistono tuttavia casi estremamente rari in cui i calcoli si formano direttamente nella via biliare (coledocolitiasi primaria).

QUADRO CLINICO

I calcoli possono essere così piccoli da passare dalla papilla di Vater e finire nell’intestino, spesso  con una colica particolarmente dolorosa.
Altre volte, invece, rimangono nella via biliare, dando origine ad una sintomatologia particolare.
Oltre al dolore dato dalla colica in atto, l’ostruzione dello sbocco in duodeno della via biliare porta ad un aumento di pressione all’interno della stessa. Le cellule epatiche continuano a produrre le sostanze normalmente escrete con la bile, e tra di esse la bilirubina, un pigmento che deriva dalla normale distruzione dell’emoglobina contenuta nei globuli rossi. La bilirubina non riesce più a passare nei capillari biliari, in cui la pressione è aumentata, e viene quindi riversata nel sangue, dando origine al sintomo principale di questa condizione patologica: l’ittero, che consiste nella colorazione giallastra di cute e mucose. Dal sangue, la bilirubina in eccesso viene poi eliminata attraverso il filtro renale, comparendo nelle urine, che assumono un colorito rossastro ( urine ipercromiche). Parallelamente, non passando più la bile nell’intestino, viene a mancare il normale colore scuro delle feci, che diventano biancastre (feci acoliche).
Questo quadro di per sé è sopportabile anche per diverso tempo. A lungo andare però la bilirubina tende a precipitare a livello del filtro renale, portando ad un danno importante della funzione renale, che in caso estremo si blocca con conseguente morte del paziente.

Un altro problema è dato dalla possibile infezione delle vie biliari ( colangite): la bile è abitualmente contaminata dalla presenza di batteri, che in caso di ostacolo al deflusso possono moltiplicarsi fino a dare un’evidente quadro infettivo, con febbre alta e brividi, dolore e ittero.

La complicanza più grave è poi la possibile insorgenza di una pancreatite acuta. Come già detto, lo sbocco del coledoco avviene in comune con il dotto pancreatico: l’ostruzione a livello della papilla di Vater può coinvolgere anche quest’ultimo e bloccare la secrezione del pancreas.
Il succo pancreatico, ricco di enzimi, può quindi filtrare tra le cellule dell’organo, distruggendole e danneggiando anche seriamente la ghiandola. La pancreatite acuta, se non trattata rapidamente, ha una mortalità ancora oggi elevata.

DIAGNOSI

L’anamnesi (storia clinica del paziente)  e l’esame obiettivo sono spesso sufficienti per sospettare una calcolosi della via biliare. I successivi provvedimenti diagnostici comprendono esami ematochimici (con misurazione di bilirubina diretta, gGT, fosfatasi alcalina, amilasi) ed un’ecografia epatica (con studio della via biliare). L’indagine di secondo livello di scelta in casi selezionati (forte sospetto clinico senza segni ecografici diagnostici) è rappresentata dalla Colangio-Risonanza Magnetica (Colangio-RM). Un’alternativa può essere rappresentata dalla Tomografia Computerizzata (TC).

TERAPIA

Il trattamento della calcolosi della via biliare prevede spesso un approccio multidisciplinare radiologico, endoscopico e chirurgico. Non esiste attualmente una valida terapia medica alternativa.

L’approccio endoscopico prevede l’esecuzione, in regime di ricovero, di una Colangio-Pancreatografia Retrograda Endoscopica ( ERCP), una procedura che attraverso l’uso di un endscopio particolare permette di raggiungere lo sbocco del coledoco nel duodeno e di rimuovere i calcoli presenti. La procedura può essere comunemente effettuata in leggera sedazione, senza dover ricorrere alla sala operatoria vera e propria. Al termine della manovra, l’Endoscopista può decidere di lasciare in sede una piccola protesi per permettere il deflusso della bile attraverso la papilla in duodeno. Questa verrà poi rimossa in un secondo tempo, eseguendo un gastroscopia di pochi minuti.

L’approccio chirurgico, sequenziale a quello endoscopico, consiste nella rimozione della colecisti contenente i calcoli. A parte casi eccezionali, questo avviene per via laparoscopica, 2-3 giorni dopo la bonifica della via biliare (Trattamento sequenziale).
Un’alternativa al trattamento sequenziale consiste nell’eseguire in sala operatoria l’intervento di colecistectomia e, contemporaneamente, la bonifica endoscopica della via biliare. Il vantaggio per il paziente consiste pertanto nell’eseguire tutto il trattamento in un unico tempo, in narcosi. Tecnicamente però rende la manovra più complessa, con necessità di allungare i tempi operatori e dell’anestesia.

PROGNOSI

Trattandosi di una patologia benigna la prognosi è buona.
È tuttavia opportuno ricordare che le manovre sulla papilla possono dare, nei pazienti sottoposti a procedura endoscopica, complicanze quali  restringimenti cicatriziali, colangiti, pancreatiti.
In una piccola percentuale dei pazienti sottoposti a bonifica della via biliare, infine, la calcolosi può residuare o recidivare, richiedendo ulteriori trattamenti.

Dott. Stefano Enrico

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