La presenza di calcoli nella colecisti può rimanere silente per anni, oppure dare sintomi più o meno evidenti. Il dolore è il sintomo che più frequentemente è associato a questa situazione. E’ molto importante, in questi casi, capire se il dolore sia solo legato ad un movimento dei calcoli nella colecisti ( colica biliare) oppure se sia dovuto alla infiammazione ed infezione dell’organo (colecistite acuta).
La calcolosi della colecisti colpisce prevalentemente il sesso femminile, con rapporto 3:1 rispetto ai maschi, con incidenza massima intorno ai 50-60 anni di età. Alcune cause predisponenti l’insorgenza di calcolosi biliare sono l’ereditarietà, l’obesità e le gravidanze (il particolare assetto ormonale favorisce il deposito dei componenti di calcoli).
Ricordiamo che la formazione di calcoli avviene nella colecisti perché è in quest’organo che viene immagazzinata e concentrata la bile prodotta dal fegato. Durante il riassorbimento dell’acqua che avviene a questo livello, i sali contenuti in soluzione nella bile vengono concentrati finchè non iniziano a depositarsi ed a formare dei cristalli, soprattutto in presenza di detriti (cellule sfaldate, batteri…) che fanno da nuclei di cristallizzazione. I microcalcoli così formati tendono poi ad aumentare di volume , diventando sempre più grandi.
COLICA BILIARE
Si definisce colica la contrazione spatica della muscolatura liscia di un organo cavo.
In questo caso la presenza dei calcoli all’interno della colecisti ne irrita le pareti, e la via biliare risponde appunto con la contrazione della sua muscolatura, provocando un tipico dolore crampiforme, localizzato in ipocondrio destro (che corrisponde alla sede della colecisti) e spesso irradiato anteriormente in sede epigastrica (stomaco) o posteriormente al dorso ed alla spalla destra.
Spesso ci sono sintomi riflessi di accompagnamento, come il vomito, la spossatezza, la nausea persistente. L’esordio è tipicamente acuto, sovente dopo assunzione di un pasto ricco, che stimola la “spremitura” della colecisti per aiutare il processo digestivo. La colica tende a regredire spontaneamente in poco tempo, ma spesso il paziente si rivolge al pronto soccorso per l’intensità del dolore. La risposta ad antispastici ed antiinfiammatori è solitamente rapida.
Dopo o in corso di colica biliare è importante valutare gli esami del sangue, ponendo particolare attenzione agli esami che possono indicare il passaggio di un calcolo nella via biliare principale: Bilirubina – GGT – ALP – Amilasi sono gli indici più fedeli di tale complicazione.
In assenza di ulteriori complicazioni, è bene eseguire l’intervento di colecistectomia in tempi rapidi, pur senza essere la colica una urgenza. Il rischio è infatti di incorrere in ulteriori coliche, con aumento della possibilità di passaggio di calcoli in coledoco e conseguenti complicazioni, oppure di arrivare alla complicanza infettiva della colecisitite acuta.
COLECISTITE ACUTA
I calcoli, con la loro prolungata presenza, possono provocare una infiammazione (meccanica) delle pareti della colecisti e microlesioni della parete. Visto che il suo contenuto non è sterile (nella bile vivono batteri, che in condizioni normali non creano solitamente problemi), in corrispondenza di queste microlesioni si può instaurare un processo infettivo.
Si formano quindi piccoli ascessi della parete della colecisti, che si approfondiscono ed ingrandiscono sempre più, fino a dare il quadro della colecistite acuta. Se l’infezione progredisce a tutto spessore, la colecisti si può perforare, con fuoriuscita di pus nel cavo peritoneale e conseguente peritonite purulenta, quadro grave che – se non trattato – conduce a morte.
Clinicamente, oltre al dolore tipico della colica biliare si assiste alla comparsa dei segni di una infezione intraaddominale. Il dolore tende quindi ad essere pressoché continuo, non più crampiforme ma profondo, accompagnato da febbre, e malessere generale. La muscolatura addominale in ipocondrio destro tende ad essere contratta in difesa degli organi infiammati, con netto dolore alla palpazione del quadrante interessato, sede dell’infezione.
Gli esami ematici, essenziali nel definire il quadro acuto, mostrano aumento dei globuli bianchi in circolo (leucocitosi), aumento degli enzimi epatici AST e ALT (che indicano sofferenza delle cellule epatiche nella sede di infezione) e degli indici di infiammazione tissutale (PCR). Di grande utilità nel definire il quadro è l’ ecografia.
Oltre a mostrare il contenuto della colecisti, ovvero la presenza dei calcoli, l’esame è fondamentale nell’evidenziare le condizioni delle pareti dell’organo: in corso di colecistite queste appaiono inspessite e slaminate, spesso circondate da una quota di versamento liquido, indice di reazione infiammatoria peritoneale.
In caso di colecistite acuta, il trattamento è essenzialmente chirurgico , e consiste nel portare via la colecisti in urgenza.
Il timing migliore per l’intervento è generalmente compreso nelle prime 72 ore dall’esordio: in questa fase i tessuti sono infiammati, ma le aderenze con gli organi adiacenti non sono ancora troppo estese e dense, per cui lo scollamento della colecisti, seppure difficile, è ancora discretamente possibile.
L’accesso avviene abitualmente per via laparoscopica, ma anche in mani esperte, in caso di urgenza per colecistite acuta, è possibile dover convertire l’intervento in laparotomia per poter concludere l’asportazione della colecisti in sicurezza.
Nel sospetto clinico e bioumorale di colecistite acuta la terapia medica va subito impostata. Si basa essenzialmente sul digiuno assoluto (si può bere acqua), antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa ed antiinfiammatori. In alcuni casi, quando il paziente arriva all’osservazione dopo giorni, oppure in caso di patologie associate che impediscono di intervenire in urgenza, questa diventa la terapia di scelta.
Qualora la terapia antibiotica sia riuscita a debellare l’infezione in fase iniziale, l’intervento viene programmato dopo 60 –70 giorni dall’episodio acuto, quando i tessuti si sono disinfiammati e il rischio operatorio torna più basso. In questo periodo è importante seguire una dieta che escluda il consumo di condimenti, gli insaccati ed i salumi ricchi di grasso, i formaggi (tutti), le uova, che sono gli alimenti che più stimolano la contrazione della colecisti.
In conclusione
La colica biliare è un evento doloroso, dovuto alla contrattura della muscolatura di colecisti e vie biliari, solitamente innescato dalla presenza di calcoli.
La colecistite acuta rappresenta la più comune complicanza infettiva della calcolosi biliare, ed è un quadro che si instaura acutamente, in poche ore, sostenuto dai batteri che abitualmente vivono nella bile.
Entrambi i quadri sono rappresentano un’indicazione all’asportazione chirurgica della colecisti.
Nel primo caso, l’intervento va fatto in tempi brevi per evitare ulteriori episodi analoghi, ognuno dei quali può portare ulteriori complicazioni, sia infettive che legate alla migrazione dei calcoli.
In casi di colecistite acuta, a prescindere dal trattamento medico, è necessario un intervento in urgenza, con grave aumento del rischio operatorio e della possibilità di dover terminare l’intervento in laparotomia, ovvero a pancia aperta.
Poiché la colecistectomia, eseguita in elezione ed in mani esperte, è un intervento che abitualmente richiede un ricovero breve, di 1-2 giorni, e che consente una rapida ripresa delle consuete attività, in presenza di colelitasi, anche minimamente sintomatica, il rischio operatorio è attualmente molto minore del rischio di complicazioni dovute alla presenza dei calcoli.Immagine copyright
Dott. Stefano Enrico
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