Chirurgo Dott. Stefano Enrico Torino

Ernia tradizionale: il dolore e la ripresa funzionale dopo l'intervento

 dolore postoperatorio ernia tradizionale

Non esiste un trattamento medico o conservativo per trattare un’ernia inguinale: il trattamento richiede sempre un intervento chirurgico. Attualmente, con l’utilizzo delle protesi (mesh – reti in materiale non assorbibile), l’intervento tradizionale avviene senza necessità di eseguire suture con grande trazione sui piani muscolari. Malgrado tutte le attenzioni, tecnicamente l’intervento di ernioplastica prevede comunque che fasce e muscoli vengano separati e che i tessuti vengano in qualche maniera traumatizzati durante l’intervento chirurgico. La rete poi costituisce un materiale estraneo all’organismo, che richiede tempo per essere inglobata nel tessuto cicatriziale ed integrarsi, e tende di per sé a creare un certo grado di infiammazione nelle strutture su cui appoggia. Tutto questo porta all’insorgenza di un certo grado di dolore in sede di intervento, riferibile proprio al rimaneggiamento dei tessuti.

L’intervento, eseguito normalmente secondo la tecnica di Trabucco e di Lichtenstein, è ancora oggi attualissimo e rappresenta lo standard di trattamento dell’ernia inguinale.
Nell’anestesia locale /locoregionale si associano anestetici locali a durata d’azione breve e lunga, per dare una copertura anestetica che insorge rapidamente e si protrae per alcune ore. L’iniezione di soluzione anestetica è piuttosto fastidiosa, ed è di grande aiuto la contemporanea somministrazione da parte dell’anestesista di farmaci antidolorifici e sedativi.
Nell’anestesia spinale, invece, si inietta una piccola quantità di liquido anestetico a livello del canale midollare, al fine di bloccare la sensibilità della zona inguinale sede dell’ernia e dell’arto corrispondente.

Al passare dell’effetto anestetico i tessuti restano ovviamente ancora infiammati dal recente trauma chirurgico, con attivazione dei terminali dolorifici che causa un certo grado di dolore postoperatorio.
In questi casi, che corrispondono ad un decorso regolare, è sufficiente l’assunzione di un antidolorifico quale Ibuprofene, Ketoprofene o Paracetamolo (eventualmente associato a codeina) per risolvere il problema in pochi giorni. L’assunzione dei farmaci è importante non solo per togliere il sintomo dolore, ma proprio per far regredire in fretta l’infiammazione, causa del dolore. E’ importante assumere i farmaci all’ orario prestabilito, e non solo quando il dolore è già insorto e diventa importante, perché la risposta in questo caso è minore e più lenta: è quindi assolutamente inutile e dannoso cercare di resistere al dolore senza assumere la terapia prescritta.

Le sintomatologia dolorosa può però anche dipendere dal possibile danno dei nervi che decorrono nella zona inguinale: il nervo ileoinguinale ed il nervo genitofemorale decorrono inevitabilmente nel campo operatorio.
Il nervo ileoinguinale, in particolare, decorre in posizione sottofasciale proprio in lungo il decorso del funicolo spermatico, ed è responsabile della sensibilità della zona cutanea dell’inguine, radice della coscia e radice dello scroto. Questo nervo durante l’intervento viene necessariamente isolato, spostato e riposizionato per permettere l’esecuzione della plastica erniaria.
In queste manovre si può stirare o ledere accidentalmente, dando origine con una certa frequenza ad alterazioni della sensibilità nella zona suddetta: di solito si crea una zona di minor sensibilità (ipoestesia localizzata), che col tempo tende a regredire. A volte può però rimanere una zona di minor sensibilità al tatto.

Un problema più fastidioso si crea quando il nervo rimane intrappolato nel tessuto cicatriziale a ridosso della rete. Questa situazione non è purtroppo controllabile, in quanto si verifica dopo l’intervento, e può dare origine ad una irritazione delle fibre nervose, con insorgenza di dolore postoperatorio di tipo nevralgico, urente e spesso causato o esacerbato dall’attività fisica protratta o da movimenti bruschi che interessano la parete addominale.
Gli antiinfiammatori/antidolorifici sono fondamentali per risolvere il problema, e vanno assunti per periodi di diversi giorni.
Malgrado ciò, nei casi più seri può essere necessario ricorrere ad infiltrazioni locali di farmaci (anestetici locali, cortisonici, antiinfiammatori), con necessità di diverse sedute per ridurre l’infiammazione ed lo stimolo nevralgico.
In casi estremamente rari, quando il dolore di tipo nevralgico non recede dopo mesi di trattamento, può essere necessario ricorrere ad un secondo intervento per andare a cercare il punto di stiramento del nervo. Poiché la rimozione della rete porterebbe alla recidiva dell’ernia, quasi sempre in questi casi si deve sezionare il nervo, in quanto la iposensibilità che ne consegue è di gran lunga preferibile alla nevralgia.

Il secondo punto importante dopo l’intervento di ernioplastica consiste nella ripresa dell’attività fisica.
Questa deve essere graduale, inizialmente con camminata leggera, evitando gli sforzi sui muscoli addominali (torsioni, sollevamento di pesi…). Nei primi giorni dopo l’intervento la reazione cicatriziale fissa in maniera definitiva la rete ai tessuti, creando i presupposti per la buona tenuta della plastica.
Poiché i movimenti, soprattutto a livello della parete addominale, aumentano lo stimolo sulla zona operata, l’utilizzo di un tutore elastico può essere d’aiuto nel ridurre la tensione in questa zona, dando un sostegno all muscolatura e minor stimolo sulla parte operata.
Un’attività più intensa si può riprendere dopo 15 giorni, quando il tessuto cicatriziale inizia a stabilizzarsi fissando correttamente la protesi. E’ consigliabile iniziare con camminata più intensa, ciclette o nuoto, sempre evitando di far lavorare gli addominali.
Dopo un mese si può passare ad un’attività sportiva più intensa, introducendo gradualmente lo sforzo sulla parete addominale.

Con tutto questo, l’intervento di ernioplastica tradizionale resta pur sempre un ottimo modo per risolvere il problema dell’ernia.
Bisogna solo mettere in conto che l’intervento indolore non esiste, in quanto i tessuti che vengono tagliati e ricuciti per forza ne risentono e lo stimolo infiammatorio su di essi è sempre presente dopo un intervento.
Il dolore postoperatorio è una realtà che esiste, e può essere più o meno importante e fastidioso.
Nella stragrande maggioranza dei casi, si può affrontare e risolvere con una terapia adeguata, che però richiede a volte tempo per essere efficace.
E’ sempre importante segnalare al medico i problemi postoperatori e non sottovalutarli: il trattamento precoce evita spesso il protrarsi ed il peggioramento del problema, ed una terapia adeguata nei tempi giusti può evitare di dover poi ricorrere a trattamenti più invasivi e prolungati. Un errore frequente è infatti proprio quello di assumere i farmaci prescritti per poco tempo o a dosaggi ridotti: cercare di non prendere farmaci e resistere al dolore porta inevitabilmente al peggioramento clinico, al cronicizzarsi dell’infiammazione ed alla necessità di trattamenti più lunghi e impegnativi.

 Dott. Stefano Enrico

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