L’insorgenza di dolore acuto ai quadranti addominali di destra rappresenta una delle principali cause di accesso al pronto soccorso di chirurgia generale. È accezione comune che il dolore in fossa iliaca dx sia da riferire alla presenza dell’appendice, che spesso ha il solo difetto di vivere in quella zona. Sono invece molte le cause di dolore riferibile alla zona inguinale ed alla fossa iliaca destre, a volte molto difficili da differenziare: Alcune situazioni non hanno nessuna indicazione al trattamento chirurgico, altre sono da trattare chirurgicamente ma non sono dovute a patologia dell’appendice, altre ancora sono effettivi casi di appendicite acuta. Si calcola che questi ultimi non siano più del 16 - 18 % degli accessi al Pronto Soccorso per dolore in fossa iliaca dx.
Quadro Acuto
Il classico quadro di appendicite acuta è dato dall’ infezione dell’appendice, un piccolo tratto vermiforme di intestino annesso al cieco, contenente abbondante tessuto linfatico.
L’appendice è quindi un organo linfatico annesso al cieco: questo tessuto è molto reattivo ai fenomeni infiammatori e si può infettare facilmente.
In caso di vera appendicite ci si trova quindi un organo infetto, dolente sempre e non a tratti, con compromissione del peritoneo circostante ( peritonite localizzata). L’addome fa male spontaneamente ed ancora di più alla palpazione, e spesso si sviluppano febbre, debolezza ed astenia. Ancora, per irritazione del peritoneo della zona interessata, la peristasi tende a bloccarsi, con dilatazione delle anse intestinali della zona e chiusura dell’alvo a feci e gas. Come fenomeni riflessi possiamo poi aver vomito ea seguire compromissione delle condizioni generali.
In questi casi gli esami ematici dimostrano sempre leucocitosi (aumento dei globuli bianchi) e aumento degli indici di flogosi.
Basta solitamente un’ ecografia per evidenziare l’inspessimento dell’organo dovuto alla flogosi e all’infezione, unitamente a segni di versamento reattivo o purulento in fossa iliaca dx.
Quadri cronici
Molte scuole non riconoscono l’appendicite cronica come un patologia, partendo dal presupposto che un organo linfatico o è sano o si infetta, e allora si parla di appendicite acuta.
Qualche volta, specialmente nei ragazzi, l'appendice, che è un organo linfatico molto reattivo ai fenomeni infiammatori, può dare ad episodi di dolore (colica appendicolare) senza che vi sia una vera e propria infezione dell'appendice origine ( appendicite subacuta). Di solito la sintomatologia è sporadica e regredisce spontaneamente, ma a volte il quadro si ripresenta periodicamente, fino a giustificare l’intervento di appendicectomia in elezione.
Diagnosi differenziale: la prima patologia da escludere è quella di parete addominale
E’ di comune conoscenza la possibilità di una attacco di sciatica (o sciatalgia, o meglio tecnicamente “nevralgia da irritazione delle radici nervose dei metameri L5S1”). È il comune mal di schiena, che colpisce magari dopo uno sforzo fisico, con dolore irradiato dalla schiena a dietro il gluteo e poi lungo la parte posterolaterale della gamba. È un patologia ben nota a tutti, di persona o perché si è assistito ad un caso del genere.
Il problema è che la nostra colonna dorsale è da vedere come un condominio, con diversi piani e “pianerottoli”, i metameri da cui partono le radici nervose per soma ed arti. Anche queste radici posso essere schiacciate da ernie discali e da stenosi lungo i canali ossei attraverso cui passano, e di conseguenza infiammarsi. Il dolore sarà quindi riferito in sedi diverse a secondo delle radici interessate: se viene colpita la radice di L2L3, a dx, il dolore seguirà il decorso del nervo ileoinguinale, che va a sbucare proprio in fossa iliaca dx, in corrispondenza della sede appendicolare.
Il paziente si spaventa – o viene spaventato da racconti catastrofici di parenti sopravvissuti per miracolo a peritoniti gravissime – e accede solitamente al pronto soccorso per questo quadro doloroso. Il dolore di solito è riferito “di parete”, superficiale, che aumenta con i movimenti e l’attività fisica. La patologia colpisce anche persone giovani, nei periodi di rapida crescita ed allungamento osseo, o che fanno sport “asimmetrici” non ben compensati.
Patologia addominale di altro tipo
- Diverticolite acuta. Molti quadri addominali posso simulare un attacco di appendicite acuta.
Per rimanere nelle patologie infettive, la malattia diverticolare del colon può dare un esordio infettivo/settico molto simile.
Fortunatamente, il tratto di colon più colpito da questa patologia è il sigma, situato nella fossa iliaca controlaterale. Non è pero strano che, se particolarmente lungo (dolicosigma), il problema possa manifestarsi in sede dx. Solitamente gli esami preoperatori possono dirimere il dubbio (ECO - TC). - Malattie Infiammatorie Intestinali (IBD). L’esordio di un morbo di Crohn a localizzazione ileocecale può facilmente essere confuso clinicamente con un brutto quadro appendicolare. Anche qui il tatto intestinale di infiamma e poi si può infettare, con un quadro clinico molto simile ad una appendicite acuta brutta,
Sono di aiuto nella diagnosi differenziale la storia clinica, i sintomi di accompagnamento ed i dati degli esami strumentali preoperatori, essenzialmente Eco e TC. - Diverticolo di Meckel. È un piccolo diverticolo sitauto circa a circa metà dell’ileo, anch’esso a contenuto linfatico, presente nel 0,5% della popolazione. Può infiammarsi ed infettarsi esattamente come l’appendice, creando un quadro del tutto sovrapponibile. Quando capita, l’indicazione è praticamente sempre di intervento per appendicite, e la diagnosi corretta viene fatta all’atto operatorio: si trova l’appendice più o meno sana e si evidenzia il diverticolo malato alcuni centimetri più a monte. Va comunque asportato.
- Patologie di interesse medico. Alcune patologie di interesse medico possono dare un dolore localizzato i fossa iliaca dx.
La più comune è la colica renale, che sebbene normalmente facile da differenziare, può qualche volta trarre in inganno per la sede del dolore, specialmente se complicata da segni di infezione delle vie urinarie e del rene, che possono simulare il quadro infettivo dell’appendicite.
Le malattie infiammatorie intestinali, in particolar modo il Morbo di Crohn, possono esordire con un quadro di addome acuto dx del tutto simile a quello dell’appendicite acuta.
In entrambi i casi spesso il dubbio viene risolto con la diagnostica per immagini: l’ecografia o nei casi dubbi la TAC permettono spesso di porre la diagnosi corretta ed evitare l’intervento. Alcune volte si arriva invece alla laparoscopia esplorativa per poter fare la diagnosi corretta. - Patologia ginecologica. Un capitolo particolare è quello della patologia ginecologica. Utero e annessi (salpingi ed ovaie), sul lato destro sono in stretta prossimità della sede dell’appendice. Questi organi possono essere sede di molteplici patologie che causano dolore, molto simile a quello appendicolare.
La causa più frequente di dolore ovarico è la rottura di una cisti follicolare nel periodo ovulatorio: è quello che succede a metà ciclo tutti i mesi, ma se la la perdita di sangue è anche minima i fenomeni rettivi sono molto intensi, con un quadro clinico piuttosto evidente.
Ancora, vi può essere una condizione di endometriosi, con possibile sanguinamento intraaddominale nel periodo mestruale.
La presenza stessa di un cisti può portare alla torsione dell’ovaio, condizione estremamente dolorosa.
Le tube possono essere sede di processi infettivi o di una gravidanza extrauterina.
Vi è poi il problema delle infezioni pelviche femminili, con un quadro di peritonite circoscritta praticamente indistinguibile da quello causato da un’ appendicite acuta.
Spesso gli esami diagnostici preoperatori indirizzano correttamente la diagnosi, ma in circa il 25-30% dei casi ci si deve accontentare di porre diagnosi generica di “addome acuto”, che impone l’intervento chirurgico. Solo in corso di laparoscopia diagnostica si arriva in questi casi a porre la diagnosi corretta. L’atto chirurgico conseguente sarà poi determinato dalla diagnosi fatta durante l’intervento, e nella maggior parte dei casi sarà condotto interamente per via laparoscopica.
In conclusione:
- Il dolore in fossa iliaca dx è un’evenienza abbastanza frequente, che spesso conduce il paziente alla valutazione in urgenza in Pronto Soccorso.
- Le cause di dolore in tale sede sono molteplici.
- La diagnosi differenziale può essere talvolta molto difficile
- In caso di quadro acuto, qualora non sia stata posta una diagnosi sulla base dei dati diagnostici, si impone l’intervento chirurgico
- La prima parte dell’intervento è bene che sia una laparoscopia diagnostica: in questa maniera si può esaminare direttamente tutto il cavo peritoneale, cercando le cause meno comuni di dolore addominale e facendo quindi una diagnosi corretta.
- In base al reperto laparoscopico, si procede poi con il trattamento chirurgico più indicato in relazione alla patologia.
- Qualora il problema non fosse a carico dell’appendice, è consigliabile procedere comunque alla sua rimozione nel corso dell’intervento, a meno che non vi sia una precisa controindicazione (morbo di Crohn…) o uno specifico rifiuto da parte del paziente.
A tale scopo è sempre opportuno prospettare l’appendicectomia prima dell’intervento ed ottenere il consenso alla sua asportazione.
Dott. Stefano Enrico
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