Il trattamento delle neoplasie colorettali è quasi sempre multidisciplinare, e coinvolge essenzialmente la Chirurgia, ma anche l’Oncologia e la Radioterapia. L’obiettivo della Chirurgia consiste nell’asportazione del tratto di organo sede della malattia, insieme al tessuto linfonodale di drenaggio ed alle eventuali metastasi. Ovviamente, più la diagnosi avviene in fasi precoci di malattia, più l’intervento può essere limitato: l’estensione dell’intervento con l’asportazione anche parziale di organi vicini o la rimozione di lesioni secondarie comporta sempre maggiori difficoltà tecniche, maggior invasività e maggior rischio per il paziente.
E’ fondamentale, nelle lesioni avanzate del colon ed in tutti i tumori del retto, l’integrazione del trattamento chirurgico con quello oncologico (Chemioterapia) e radiologico (Radioterapia). Solo così, lavorando in équipe multidisciplinare ed integrando i trattamenti, si può garantire il risultato ottimale per il paziente. La discussione dei casi complessi avviene in GIC (Gruppo Interdisciplinare Cure), e l’intero trattamento viene pianificato nelle singole fasi, di competenza dei diversi specialisti.
La diagnosi di neoplasia avviene essenzialmente attraverso l’esame endoscopico (Colonscopia), che permette di valutare correttamente la SEDE e la NATURA della lesione, attraverso le biopsie e l’esame istologico del tessuto prelevato.
A seguire, è indispensabile stadiare la neoplasia , ovvero capire quanto essa sia estesa, sia a livello dell’organo di origine, sia nei tessuti vicini.
Si procede quindi con una serie di esami strumentali, che permettono innanzitutto di valutare l’estensione della neoplasia primitiva a livello intestinale (T) .
L’esame che fornisce al meglio questa informazione è la TAC (Tomografia Assiale Computerizzata): l’esame permette di valutare ben l’estensione circonferenziale della neoplasia, l’eventuale diffusione ad organi vicini e a distanza (Linfonodi – lesioni secondarie). Ancora, nelle neoplasie del retto, si riesce ad avere una valutazione ancora più accurata dell’estensione locale con la RMN (Risonanza Magnetica Nucleare) e con l’Ecoendoscopia.
La valutazione dell’eventuale invasione dei linfonodi si ottiene sempre con le immagini TAC. Ovviamente il dato fornito è solo morfologico, ovvero dimostra le dimensioni dei linfonodi, senza però distinguerne la natura, se neoplastica metastatica o semplicemente reattiva.
Ancora , la valutazione delle metastasi a distanza, vhe colpiscono prevalentemente il fegato ed il polmone, si ottiene sempre con la TAC, associando particolari metodiche di ecografia o di RMN in caso di lesioni epatihe.
A questo punto, va valutato il caso clinico nel suo insieme, tenendo conto di tutta la storia clinica del paziente, l’età, la presenza di patologie concomitanti ed il grado di compliance al trattamento proponibile.
Bisogna sempre ricordare infatti che non si cura solo una patologia, ma una persona, il che rende sempre la cosa più complessa: lo stesso trattamento idoneo ad un giovane in buone condizioni generale può non essere tollerato da un persona anziana o con patologie concomitanti gravi. E’ il motivo per cui, pur muovendosi tra protocolli ben collaudati e condivisi dalla comunità scientifica, ogni caso va valutato da più punti di vista e, se complesso, la scelta terapeutica va condivisa tra più specialisti (vedi "Tumore colon-retto: sintomi e segnali di allarme").
Il ruolo della chirurgia del colon-retto:quando operare e come operare
Neoplasia localizzata/neoplasia avanzata
Nell’ambito del percorso terapeutico, la Chirurgia si inserisce in fasi ben precise, a seconda dell’estensione della neoplasia al momento della diagnosi: dobbiamo quindi distinguere il trattamento delle lesioni localizzate da quello delle lesioni avanzate , localmente o con presenza di lesioni secondarie, di solito al fegato.
Nelle neoplasie localizzate al colon , la chirurgia è solitamente il primo passo dell’iter terapeutico. Una volta portato via il tumore, ed avendo ii dati dell’esame istologico della lesione, si può poi programmare l’eventuale successiva terapia.
Nelle neoplasie localizzate al retto , i protocolli prevedono in primo luogo un ciclo di radioterapia, quasi sempre combinato ad una prima fase di chemioterapia, poi l’intervento e ancora il completamento della chemioterapia. CI sono poi delle varianti di questo schema, che vanno però decise in discussione interdisciplinare caso per caso.
Nelle neoplasie avanzate , sia localmente che in presenza di lesioni secondarie (metastasi), solitamente al fegato, spesso si deve suddividere il trattamento chirurgico in più tempi, intervallandolo agli altri trattamenti, al fine di ottenere il miglior risultato terapeutico globale.
Tralasciando casi molto particolari, in cui la discussione tra gli specialisti coinvolti è veramente complessa, se la lesione locale non provoca complicanze (occlusione – perforazione – sanguinamento), i protocolli internazionali prevedono prima un trattamento chemioterapico sistemico (anche radioterapico in caso di neoplasie del retto), poi la chirurgia calibrata sul caso, che può riguardare fegato e colon contemporaneamente o – più spesso – in tempi diversi.
Sede della neoplasia
Un altro dato che influenza pesantemente il risultato della chirurgia è la sede del tumore.
Si tenga presente che la neoplasia insorge più frequentemente a livello della parte distale dell’organo, quindi il colon sinistro con il sigma, ed il retto. Almeno il 30% delle lesioni colpisce però il colon trasverso o la parte destra del colon.
Il trattamento chirurgico consiste ovviamente sempre nella asportazione del tratto di colon sede della neoplasia e del suo tessuto linfatico di drenaggio , che segue sempre il decorso dei vasi arteriosi. Sarà quindi indispensabile sacrificare i peduncoli vascolari con i corrispettivi linfonodi per avere una corretta radicalità oncologica, il che comporta la necessità di resezioni abbastanza standardizzate.
Il problema più grosso, legato anche alla vascolarizzazione dei tratti residui, è quello della tenuta delle anastomosi, ovvero delle suture che congiungono i due monconi residui, prossimale e distale. A volte è necessario evitare il transito precoce delle feci sulla zona dell’anastomosi, e si rendo quindi necessario derivare le feci all’esterno dell’addome tramite il confezionamento di una stomia. Questo avviene tanto più frequentemente quanto più a neoplasia è distale, soprattutto a livello del retto.
Intervento in urgenza
La presentazione in urgenza , con una complicanza che richiede il trattamento chirurgico senza adeguata preparazione locale e senza stabilizzazione medica del paziente, richiede un approccio del tutto particolare, che dipende essenzialmente dal tipo di urgenza.
Il sanguinamento (raro) senza ostacolo al transito richiede semplicemente lo stesso trattamento previsto in elezione, solo eseguito prima che l’emorragia causi danni al paziente. Eventuali trasfusioni andranno fatte prima o durante l’intervento, ma solo l’asportazione del punto di sanguinamento risolve definitivamente il problema.
L’occlusione richiede invece di risolvere per prima cosa il problema di transito e , se possibile, contemporaneamente di portare via la sede della neoplasia, sempre con tecnica oncologicamente corretta.
A volte questo non è possibile, e ci si deve limitare ad un primo intervento in cui si confeziona una stomia, ovvero si abbocca alla cute il tratto intestinale a monte del punto di occlusione. Questo permette alle feci di trovare sfogo all’esterno, dando così il tempo di riequilibrare il paziente, nonché di eseguire – se indicate – le terapie complementari (Chemio o Radioterapia) per ottenere poi il miglior risultato oncologico. La resezione della neoplasia avviene in questi casi in un secondo tempo, rendendo quindi necessario un ulteriore intervento.
La presenza di perforazione e/o di infezione (ascesso) , impone il trattamento chirurgico pressoché immediato, pena l’evoluzione della peritonite in poche ore con la morte del paziente.
In questi casi è infatti indispensabile l’asportazione della sede neoplastica, origine della peritonite, insieme all’accurato lavaggio di tutto il cavo peritoneale, al fine di rimuovere tutto il pus ed il materiale fecale presente in addome.
Quasi sempre queste lesioni sono a carico del colon sinistro o del sigma-retto. In presenza di materiale settico e di importante flogosi dei tessuti, non è opportuno ripristinare immediatamente la continuità del viscere, in quanto inevitabilmente le suture non terrebbero. Ci si limita quindi ad asportare la zona sede di neoplasia, sempre cercando di farlo in maniera oncologicamente corretta, e a confezionare una stomia sul colon a monte della lesione. Solo in un secondo tempo, di solito dopo un’eventuale chemioterapia, si può rivalutare il paziente nell’ottica di chiudere la stomia e ripristinare il transito intestinale per via naturale.
In conclusione:
- Il percorso terapeutico del carcinoma colorettale è complesso.
- La Chirurgia è solo una delle tappe del trattamento, che va integrato con Oncologia (chemioterapia) e Radioterapia.
- In condizioni di elezione, le resezioni seguono schemi abbastanza standardizzati.
- La derivazione delle feci a monte del tratto resecato e dell’anastomosi tra i due monconi può essere necessaria anche in elezione, a seconda di sede della neoplasia, condizioni del paziente, patologie associate, pregresse terapie eseguite.
- Ogni caso va valutato a sé per stabilire il miglior piano di trattamento.
- Condizioni di urgenza possono modificare il normale iter, rendendo indispensabile il trattamento della complicanza pur cercando di non compromettere il risultato oncologico definitivo.
Dott. Stefano Enrico
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