L’insorgenza di dolore ai quadranti addominali inferiori, tra la regione inguinale, il pube e la radice della coscia, è una condizione abbastanza frequente, che spesso porta il paziente alla valutazione chirurgica nell’ipotesi della presenza di un’ernia. È accezione comune che il dolore in regione inguinale sia da riferire alla presenza di un’ernia in tale zona. Talvolta l’ernia c’è, ma spesso non è la causa del dolore. Sono invece molte le cause di dolore riferibile alla zona inguinale, a volte molto difficili da differenziare: spesso queste situazioni non hanno nessuna indicazione al trattamento chirurgico, ed anzi a volte un dolore in presenza di ernia può avere tutt’altra causa e non regredire con il trattamento chirurgico di quest’ultima.
Quadro clinico dell’ernia.
Il classico quadro dovuto alla presenza diun’ernia di parete, in questa zona solitamente inguinale o crurale, è dovuto al protrudere di un viscere attraverso una zona di debolezza della parete, la cosiddetta “porta erniaria”.
Questo si traduce normalmente nella comparsa di una tumefazione, che si rende più evidente quando aumenta la pressione intraddominale, come sotto i colpi di tosse, durante la spinta alla defecazione o in stazione eretta prolungata.
Ernia inguinale
Nell’uomo il testicolo nasce nel cavo addominale, e si fa strada durante la vita fetale verso la sua sede definitiva nello scroto attraverso la parete addominale, attraverso il cosiddetto canale inguinale.
Alla nascita o poco dopo, questo canale solitamente si oblitera, ma rimane come zona di debolezza della parete. È quindi attraverso di esso che i visceri possono farsi strada attraverso la prete creando la condizione di “ernia”, sia infilandosi nella strada seguita a suo tempo dal testicolo ( ernia indiretta), sia sfondando direttamente la parete posteriore del canale inguinale ( ernia diretta).
Il ruolo fondamentale nella formazione dell’ernia inguinale è dato proprio dalla maggior o minore debolezza della parete in questa zona, che varia da un individuo all’altro anche in base alla consistenza del suo tessuto connettivo. Ovviamente, quando sollecitato da ripetute situazioni in cui la pressione addominale è più alta del normale, come la tosse cronica, la stipsi, la prolungata stazione eretta o cause lavorative con frequente sforzo della muscolatura addominale, il cedimento può avvenire in misura più rapida ed evidente.
Anche nella donna la zona inguinale è una zona di debolezza, ma sicuramente molto minore che nell’uomo. Nella donna corrisponde alla zona in cui arrivano del fibre di inserzione parietale del legamento rotondo dell’utero, ed è pertanto decisamente più resistente che nell’uomo. Questo spiga ovviamente il più alto insorgere di ernia inguinale nell’uomo, con una rapporto di circa 10:1 rispetto al sesso femminile
Ernia crurale
La seconda zona di debolezza della parete nella regione addominale inferiore è la cosiddetta zona crurale, ovvero la zona posta al di sotto del legamento inguinale, in cui passano i grossi vasi che portano il sangue da e verso gli arti inferiori e passano i grossi muscoli che dalla coscia vanno ad inserirsi nel bacino, permettendone la flessione.
E’ tra queste due lacune, dei vasi e dei muscoli, che esiste la zona di debolezza attraverso cui può estroflettersi un viscere a formare la cosiddetta ernia crurale. In questo caso ovviamente non c’è differenza di sesso, ma zono la consistenza dei tessuti ed il loro stress a determinare l’insorgenza dell’ernia.
Risulta quindi evidente che il quadro clinico dell’ernia è dominato dalla comparsa di una tumefazione nella zona di parete interessata.
Tale tumefazione, in assenza di complicazioni, solitamente è indolore: l’ernia si riduce facilmente in posizione supina, con una modesta pressione sulla parte interessata.
Soprattutto all’inizio, può essere riferito una dolenzia dovuta alla pressione del viscere erniato sulle strutture della porta erniaria, che vengono in qualche maniere forzate. Di solito l’indolenzimento è lieve e regredisce facilmente quando l’ernia è ridotta o con l’utilizzo di semplici antidolorifici da banco.
Solo in caso di complicanze, quali l’incarceramento e l’irriducibilità dell’ernia, il dolore è da riferire proprio alla presenza dell’ernia stessa.
Diagnosi differenziale del dolore inguinale
.Spesso, almeno nel 30 % dei casi , il paziente si rivolge al medico per l’insorgenza di dolore in sede inguino-genitale o alla radice della coscia.
Come nel quadro di “falsa appendicite”, l’irritazione di una radice nervosa a partenza da un metamero midollare alto, a livello di L2L3, andrà a riferirsi alla zona cutanea da esso innervata, in questo caso dai nervi ileoinguinale e genitofemorale, ovvero proprio in sede inguinale, con irradiazione ai genitali ed alla radice della coscia. Spesso il dolore aumenta con l’attività fisica e risponde bene all’assunzione di antidolorifici/antiinfiammatori.
La diagnosi si basa proprio sull’anamnesi di patologia di colonna, con frequente dorso-lombalgia, associata al mancato riscontro di una evidente tumefazione erniaria.
A livello del legamento inguinale si inserisce poi tutta la muscolatura della parete addominale anteriore, ed esso a sua volta si va ad inserire sul pube.
Tutte le condizioni di infiammazione di questa struttura possono causare la cosiddetta “pubalgia”, in cui il sintomo del dolore sarà proprio in rapporto al lavoro fatto dai muscoli addominali. Il dolore può essere notevole e cronico, specialmente in soggetti giovani, nei periodi di rapida crescita ed allungamento osseo, o che fanno sport “asimmetrici” non ben compensati o addetti ad attività lavorativa pesante.
In entrambi i casi il paziente può benissimo essere anche affetto da un’ernia, solitamente inguinale. Il più delle volte la patologia erniaria è preesistente al dolore, ma essendo del tutto asintomatica, specialmente in soggetti sovrappeso, con un pannicolo adiposo spesso, non viene rilevata finché la presenza di dolore non porta ad esplorare attentamente al zona inguinale.
E’ estremamente importante segnalare in questi casi che l’intervento, mirato a correggere l’ernia e quindi comunque indicato, non è detto che risolva il sintomo dolore, se questo è dovuto ad esempio ad una nevralgia.
La diagnostica per immagini, in questo caso l’ecografia è di indubbio aiuto, specialmente nei soggetti sovrappeso, ad individuare piccole ernie non altrimenti apprezzabili: soprattutto in questi casi il reperto di ernia è da considerare accidentale e non sempre correlabile al dolore.
In conclusione:
- Il dolore in sede inguinale è un’evenienza abbastanza frequente, che a volte conduce il paziente alla valutazione in urgenza in Pronto Soccorso.
- Le cause di dolore in tale sede sono molteplici.
- L’indagine accurata della regione, clinica e strumentale, può portare alla scoperta di un’ernia, spesso preesistente al dolore e poco correlata ad esso.
- In questi casi il trattamento chirurgico dell’ernia è comunque indicato, in quanto il difetto di parete può solo ingrandirsi ma non può guarire da solo.
- Non sempre il trattamento dell’ernia porta alla scomparsa del dolore, quando essi non sono correlati; e a volte lo stesso intervento può lasciare come reliquato una nevralgia, fastidiosa e di non breve durata.
- La diagnosi rimane essenzialmente clinica, anche se l’ecografia è di grande utilità nel rilevare piccoli difetti di parete clinicamente poco evidenti.
Dott. Stefano Enrico
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