Laparocele: trattamento e ripresa attività dopo l’intervento

La maggior parte della tenuta di una sutura della parete addominale avviene a livello del piano fasciale: quando è questo piano a cedere, per un tratto più o meno esteso, i tessuti superficiali proteggono i visceri dalla fuoriuscita dal cavo addominale, ma rimane una zona di debolezza fasciale paragonabile ad un’ernia, attraverso cui essi si fanno strada nel piano sottocutaneo. Si parla in questi casi di laparocele.

Il difetto di cicatrizzazione è legato a diversi fattori

• L’infezione del sito chirurgico è il principale fattore predisponente al cedimento di uno o più piani della sutura.
  Si forma una raccolta di pus solitamente nei piani superficiali, che poi ne provoca la deiscenza.
  Talvolta può interessare in profondità anche il piano fasciale, causandone il cedimento più o meno esteso.
  Gli interventi “sporchi” sono quelli a maggior rischio: tutti gli interventi in cui deve essere aperto nel campo operatorio l’intestino sono ad elevato rischio di infezione di ferita.
  Altra sede frequente, proprio per questo motivo, sono le stomie, ovvero le sedi di abboccamento alla cute di anse intestinali o del colon.
• Situazioni concomitanti di maggior sensibilità alle infezioni sono poi il diabete e le patologie associate che possono abbassare le difese dell’organismo.
• L’età avanzata è correlata a processi di cicatrizzazione più lenti, in tessuti di per sé più deboli (il piano fasciale diventa più sottile e di per se meno resistente con l’età)
• L’obesità è estremamente importante, in quanto il tessuto adiposo fatica a cicatrizzare più degli altri ed è facilmente sede di infezioni chirurgiche.
• La tecnica chirurgica ed il materiale usato possono essere di per sé causa di laparocele
• Tutte le situazioni in cui si ha un forte e prolungato aumento della pressione intraddominale, quali la gravidanza e le altre situazioni di spinta addominale prolungata (stipsi – tosse cronica – lavoro fisico pesante) sono poi un importante fattore che va a sollecitare i tessuti suturati, potendone causare il cedimento anche dopo tempo dall’intervento.

Sintomi del Laparocele

Una volta che il viscere si fa strada nella porta erniaria di parete, si rende evidente come una tumefazione sottocutanea, particolarmente visibile nei soggetti magri.

A seconda delle dimensioni della porta erniaria, possono erniare inizialmente il grasso addominale dell’omento, poi più facilmente le anse del piccolo intestino o il colon trasverso.

Oltre alla tumefazione locale, a volte di per sé dolente, quando ernia un’ansa intestinale spesso si associano dolore e disturbi di transito, fino ad un vero e proprio quadro di occlusione intestinale.

Cure e trattamenti

Non esiste un trattamento medico o conservativo per trattare un laparocele.

Il trattamento del laparocele è solo chirurgico.

Il paziente va sempre valutato nel suo insieme, in quanto non tutti i soggetti possono andare incontro ad un intervento di correzione del laparocele.

La prima cosa da considerare sono le condizioni generali del paziente

Il grado di obesità è fondamentale.

Abbiamo già detto che l’obesità favorisce la formazione del laparocele, in quanto il tessuto adiposo cicatrizza con più difficoltà, predispone all’infezione del sito chrurgico ed può fisicamente infiltrarsi tra i punti chirurgici, impedendo il corretto avvicinamento del piano fasciale ed indebolendo la sutura.

Si ricorda che la sutura tiene grazie alla forza fisica dei fili per i primi 60 -90 giorni, poi deve essere il tessuto cicatriziale a ripristinare l’integrità dei tessuti: la presenza di grasso intrappolato nel piano di sutura lo indebolisce inevitabilmente.
E’ quindi buona norma, a volte indispensabile, sostenere una dieta ed ottenere un buon dimagrimento prima di affrontare l’intervento di correzione del difetto, per diminuire il più possibile il rischio di insuccesso.

Il tasso di recidiva nel paziente obeso, con BMI > 35, è 8-10 volte più alto, il che significa passare dal 3-5% ad oltre il 35%!

Bisogna valutare attentamente le patologie associate, che a volte controindicano di per sé un atto chirurgico.
Più spesso, la concomitanza di diabete, terapia cortisonica o con immunosoppressori, la presenza di una stomia, l’entità del difetto, sono tutti fattori da tenere in considerazione nel programmare un intervento, in quanto aumentano di molto la possibiltà di insuccesso e di recidiva.

Scelta tecnica del tipo di intervento

In caso di porta erniaria piccola, tra 1 e 2 cm di diametro, il trattamento più semplice consiste nell’andare a reperire i bordi fasciali del laparocele, ridurre il grasso o il viscere erniato in addome e provvedere alla chiusura del difetto , solitamente posizionando in sede sottofasciale una rete di materiale non assorbibile, fissata alla fascia e poi ricoperta da essa, al fine di garantire un migliore tenuta della sutura.
In questi casi l’intervento viene solitamente in anestesia locale o spinale, in regime di Day Hospital

La situazione cambia, e molto, quando le dimensioni del difetto diventano più importanti (diametro sopra i 5 cm).

Spesso , per arrivare a lavorare su tessuti sani e posizionare corretamente la rete, è necessario eseguire l’intervento in anestesia generale.

Assai frequente è in questi casi l’apertura del cavo addominale, e può essere necessario liberare i visceri erniati dalle aderenze cicatriziali che si formano tra di loro e con la parete addominale.

A seguire, viene posizionata una rete che, in caso i tessuti non siano più avvicinabili tanto da permetterne la sutura diretta, dovrà fare da vera e propria parete addominale ed essere quindi di materiale adatto ad andare a contatto con le anse intestinali.

La laparoscopia può essere di grande aiuto nel trattamento dei laparoceli di misura superiore ai 2-3 cm, anche se diventa non indicata in caso di lesioni molto grandi.

Per via laparoscopica, in anestesia generale e una volta dilatato il cavo addominale con il pneumoperitoneo, si arriva d avere una buona visione dall’interno del difetto di parete.

Le aderenze vengono facilmente eliminate e la parte erniata viene ridotta alla sua posizione originale in addome.

Viene poi posizionata dall’interno una rete particolare, adatta ad entrare in contatto con le anse intestinali, che va a chiudere la porta erniaria in maniera adeguata.

Tale rete viene fissata ai margini del difetto con due linee di piccole clip assorbibili (tacks), che la fissano correttamente impedendo ai visceri di fuoriuscire.

Sarà poi la cicatrizzazione dei tessuti a chiudere definitivamente la porta erniaria.

Ripresa dell’attività dopo l’intervento

La ripresa dell’attività fisica di tutti i giorni è solitamente rapida, anche se l’attività sportiva o il lavoro pesante richiedono almeno un mese di convalescenza prima di poter essere ripresi.
E’ sempre importante dopo l’intervento, sia “open” che laparoscopico, indossare correttamente per almeno un mese una fascia elastica che comprima la sede dell’ernia e dia sostegno ai muscoli addominali. 

Ovviamente, il decorso cambia a seconda delle dimensioni del difetto, del tipo di paziente e del tipo di intervento.

• dimensioni del difetto: è intuitivo che più grosso è il difetto e più il decorso sarà lento, con ripresa graduale e faticosa.
  Di solito inoltre i difetti più grandi insorgono in pazienti anziani ed obesi, con motilità già ridotta di base e ripresa più lenta.
• tipo di paziente: l’età e le condizioni generali non influiscono solo sul decorso strettamente chirurgico di guarigione locale della ferita, ma anche sulla velocità della ripresa post-operatoria.
  Bisogna sempre tener conto che il laparocele si sviluppa più facilmente in avanti con gli anni, con una muscolatura più debole e quindi più lenti a riprendere un’attività fisica completa.
• tipo di intervento: Sia la sutura diretta che l’applicazione di una rete (protesi) sottofasciale comportano la presenza di punti che trazionano i tessuti.
  Nella ripresa dell’attività fisica questo porta spesso all’insorgenza di dolore nei movimenti di flesso-estensione e di torsione del busto, a volte per 2-3 mesi, tempo necessario per i tessuti ad adattarsi alla nuova condizione.
  L’intervento per via laparoscopica è di solito meglio tollerato, in quanto la rete ha meno punti di fissazione transfasciali, ma non è esente da questo problema.

Conclusioni

• Il laparocele è una patologia che può essere estremamente complessa, fino ad arrivare al completo cedimento della parete addominale.
• Insorge sovente in pazienti con obesità e patologie concomitanti, che rendono più difficili trattamento e decorso.
• Spesso è necessario inserire nell’organismo del materiale protesico (reti), che possono essere posizionate in diversi piani della parete e vanno fissate con apposite suture.
• La percentuale di insuccesso non è mai trascurabile
• E’ fondamentale cercare di ottenere il miglior status preoperatorio del paziente ed identificare la miglior tecnica per il singolo caso, per aumentare la percentuale di buona riuscita dell’intervento.
• La ripresa dell’attività fisica dipende da molti fattori, legati soprattutto allo status fisico del paziente ed al tipo di intervento effettuato.
• E’ molto importante che nel postoperatorio si seguano attentamente le indicazioni date alle dimissioni sulla ripresa dell’attività fisica e l’uso di tutori e fasce elastiche.

 Dott. Stefano Enrico

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