Le patologie anorettali si manifestano spesso con un sintomo in comune, il dolore. Le caratteristiche del dolore anale variano però in funzione della causa, ovvero della patologia che lo provoca. Questa può essere di tipo organico, ovvero con presenza di una lesione o un’alterazione del complesso insieme di organi che compongono il canale anale, il retto e il perineo, oppure di tipo funzionale, dato dal malfunzionamento di questi organi e della muscolatura che forma la parete inferiorre della “scatola” addominale.
Dolore da patologia organica
Rappresentiamo schematicamente le più frequenti patologie che si manifestano con dolore anale, e vediamo in cosa questo tipo di dolore si differenzia.
1 : patologia emorroidaria.
In caso di dolore anale il primo pensiero è quasi sempre che sia causato dalla presenza delle emorroidi, ma questo è vero in non più del 30 – 35 % dei casi.
Come già detto. Tutti abbiamo le emorroidi: questi pacchetti venosi sono posizionati a livello della parte terminale del canale anale, e si presentano fisicamente con un volume che varia da un individuo all’altro. Comunque sia, la presenza delle emorroidi non rappresenta un patologia, ma un fatto fisiologico. In alcuni casi però questo tessuto si danneggia e la presenza della patologia emorroidaria può determinare dolore.
Il primo caso in cui il dolore anale è dovuto alle emorroidi è la presenza di una complicazione: la trombosi del nodo emorroidario. Accade in questi casi che il sangue coaguli all’interno dei pacchetti venosi, mettendo il tessuto in tensione. Questo accade spesso a livello dei nodi esterni, ma il fenomeno èpuò coinvolgere anche i nodi interni, dando così origine a piccole tumefazioni violacee, tese e molto dolenti, sia spontaneamente che al tatto. Il dolore qui è solitamente improvviso (la trombosi si forma in pochi minuti) e persiste per parecchio tempo, attenuandosi dopo un paio di giorni, quando o il nodo si ulcera e sanguina, o inizia a riassorbirsi il coagulo, riducendo la tensione dei tessuti.
Altrettanto dolente può essere il prolasso dei nodi emorroidari interni: il tessuto di sostegno dei plessi emorroidari col tempo e la spinta prolungata può cedere, permettendo al nodo emorroidario di procidere all’esterno dell’ano sotto la spinta della defecazione. Il tessuto viene quindi messo in tensione, causando dolore forte e continuo, che si attenua quando, con opportune manovre manuali, il prolasso viene ridotto e le emorroidi vengono ricondotte nel la loro sede nel canale anale. Può essere necessario per la risoluzione del dolore il ricorso a terapia medica di supporto con diversi farmaci, antidolorifici, antiinfiammatori e antiedemigeni., sia sistemici che locali.
2 : Ragade anale.
La ragade consiste nella formazione di un taglio a livello del canale anale, quasi sempre in posizione posteriore o anteriore. L’evento è quasi sempre acuto, con la formazione della lesione legata spesso ad evacuazione di feci troppo dure, oppure conseguente a sindromi diarroiche, con feci acide che infiammano la mucosa anale. Ancora , la causa può essere un traumatismo esterno (rapporto sessuale, introduzione di cannule per clistere...). Il dolore dovuto alla lacerazione compare improvvisamente, descritto spesso con la sensazione di essersi tagliati.
La muscolatura sfinterica reagisce a questo danno quasi sempre con uno spasmo, anch’esso doloroso.
Ecco quindi che si spiega la doppia componente del dolore associato alla ragade: un primo momento di bruciore acuto al passaggio dele feci, durante l’evacuazione, seguito da un periodo di 30-120 minuti di dolore sordo e persistente, dovuto allo spasmo muscolare.
3 : Ascesso anale.
La patologia infettiva, con formazione di un ascesso a partenza da una ghiandola del canale anale, è sicuramente la causa di importante dolore anale/perianale.
Il dolore è localizzato alla zona di insorgenza dell’ascesso, che si manifesta con la comparsa di una tumefazione arrossata e molto dolente. Il quadro è spesso accompagnato da febbre.
I sintomi solitamente si alleviano e recedono all’apertura dell’ascesso, sia spontanea che per drenaggio chirurgico della lesione.
4 : Proctite acuta.
L’alterazione infiammatoria della mucosa rettale può riconoscere diverse cause, dall’autoimmune (morbo di Crohn - Rettocolite ulcerosa), alla presenza di parassiti in grado di ledere al parete rettale (Ameba –Giardia). Abbastanza frequenti sono poi le cosiddette “proctiti aspecifiche”, in cui la flogosi della mucosa regredisce in pochi giorni. Una conseguenza frequente della radioterapia, eseguita per tumori della prostata o utero-vaginali, è la comparsa di una proctite attinica, con frequente dolore e sanguinamento.
Tutte queste situazioni possono creare dolore, sia per stimolo diretto delle pareti del retto, sia per spasmo muscolare indotto a livelli dei muscoli del pavimento pelvico.
5 : Prostatite acuta.
Nell’uomo, l’infezione della ghiandola prostatica (prostatite acuta) è quasi sempre batterica.
La prostata si trova a diretto contatto con il retto e con i muscoli del pavimento pelvico. Il dolore sordo ed intenso dovuto alla flogosi della ghaiandola si associa quindi spesso a quello indotto dalla contrattura reattiva di questi muscoli.
6 : Trauma perineale.
La caduta accidentale può cusare il traumatismo diretto del coccige (che si può lussare o fratturare) o dei muscoli del perineo, causando un dolore che aumenta tipicamente con l’attività fisica o con posizioni che mettono sotto stress le zone lesionate: solitamente la posizione seduta, la corsa, il sollevamento di pesi o l’aumento di tensione dei muscoli addominali.
7 : Patologia ginecologica.
Il dolore pelvico profondo può riconoscere alcune cause ginecologiche, in primis la endometriosi dello scavo pelvico, che andrebbe sempre indagata ed esclusa nelle donne in età fertile.
8 : Patologia Tumorale.
Le neoplasie dell’ano non sono molto frequenti , ma vanno sempre tenute a mente ed escluse quale causa di dolore anale o perineale.
Le lesioni tumorali inizialmente si presentano come noduli duri, ma progredendo facilmente si ulcerano e diventano dolorose. La diagnosi differenziale si basa sull’aspetto clinico e dirimente è la biopsia della lesione per capirne la natura.
Dolore da patologia (dis)funzionale
La muscolatura del pavimento pelvico è decisamente complessa, di tipo striato e volontario.
Per funzionare bene, questi muscoli devono contrarsi correttamente, con sequenze ben definite di contrazione e rilasciamento nel corso dell’evacuazione.
Spasmo e discinesia secondaria:
Come tutti i muscoli, anche quelli del pavimento pelvico reagiscono agli stimoli infiammatori provenienti dai tessuti e dagli organi adiacenti con contratture e spasmi, a loro volta causa di dolore.
La contrattura muscolare reattiva è ad esempio la maggior causa di dolore in patologie come la ragade anale: il bruciore causato dal passaggio delle feci dura alcuni minuti, ma lo spasmo muscolare scatenato dalla ferita aperta può durare ore. Lo stesso meccanismo interviene in corso di prostatite.
Spasmo e discinesia primitiva:
In alcuni casi, per la verità abbastanza frequenti, soprattutto nella donna, il paziente riferisce la comparsa di un dolore profondo, crampiforme e molto intenso, spesso della durata di pochi minuti, che insorge improvvisamente, anche in fase di riposo. La sintomatologia viene spesso correlata a fasi di stress più intenso.
Solitamente, questi pazienti faticano a riconoscere la loro patologia, in quanto le indagini vengono prima rivolte a cercare una causa fisica del problema: le emorroidi sono spesso imputate come origine del dolore, e purtroppo spesso vengono trattate anche chirurgicamente.
In realtà, misconoscendo la causa disfunzionale del dolore, si va in questi casi a danneggiare fisicamente un tessuto non malato (ma per sua sfortuna solo normalmente presente in sede anale), rompendo ulteriormente l’equilibrio e innescando una sindrome dolorosa che può andare avanti per anni, fino a creare difficoltà a gestire la vita quotidiana.
In conclusione:
- Il dolore anale riconosce una genesi organica (da organi malati) o funzionale (da discinesia e contrattura muscolare).
- La patologia emorroidaria è la causa di circa 1/3 dei quadri di dolore su base organica, quindi nella maggior parte dei casi la causa del dolore è da cercare altrove.
- E’ molto importante tener presente le cause funzionali di dolore anale o perineale
- La discinesia pelvica reattiva, con il conseguente dolore, è spesso secondaria a patologie in atto , che possono interessare la sfera proctologica, urologica, ginecologica.
- La discinesia pelvica primitiva, su base funzionale, è un’importante e frequente causa di dolore pelvico/perineale
- Quando non attentamente valutata, può peggiorare in seguito al trattamento chirurgico di patologie associate
Dott. Stefano Enrico
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