Se la preparazione ad un intervento chirurgico, qualsiasi esso sia, è sempre un passo impegnativo e delicato, nella chirurgia del colon, e dell’intestino in genere, è fondamentale per il buon esito dell’intervento. Una preparazione adeguata riduce moltissimo i rischi di complicanze, spesso gravi, riduce la necessità di dover confezionare una stomia, e facilita nettamente la ripresa postoperatoria, in questi interventi sempre difficile e faticosa.
La preparazione all’intervento al colon viene effettuata quindi con lo scopo di ridurre i rischi operatori, rendendo più facile al chirurgo l’intervento e più facile al paziente la ripresa postoperatoria. Il colon è un organo che spesso viene operato per gravi patologie , quali tumori, malattia diverticolare complicata da sanguinamento o ascessi, perforazioni, malttie infiammatorie croniche intestinali (IBD).
Tutto questo avviene inoltre solitamente in pazienti anziani, spesso con patologie associate che aumentano di per sé il rischio operatorio, o persone già operate sull’addome, con possibile presenza di aderenze che aumentano la difficoltà delle manovre chirurgiche.
L’intestino è un organo che viene considerato chirurgicamente sporco, in quanto il contenuto intestinale è sempre, in ogni tratto, contaminato da batteri.
A livello del colon, con la formazione della massa fecale, il contenuto batterico aumenta in maniera esponenziale. Ovviamente, l’organo è fatto per contenere questi batteri - la cosiddetta flora batterica intestinale - che in condizioni normali è fondamentale per il buon funzionamento dell’intestino.
Le cose cambiano ovviamente quando una soluzione di continuo del tubo intestinale permette al suo contenuto di riversarsi nel cavo addominale.
Tra le cause patologiche più frequenti riconosciamo la diverticolite, la perforazione di una neoplasia, le malattie infiammatorie tipo morbo di Crohn o rettocolite ulcerosa, la perforazione da parte di parassiti.
Anche il trauma può essere la causa di una perforazione: può essere un trauma esterno, come una ferita penetrante (arma bianca, arma da fuoco, incidente con ferita addominale da corpi estranei, lamiere…). Un tipo particolare di trauma, che va sempre considerato ed accuratamente evitato quando si esegue l’esame, può essere la piccola lacerazione della parete del colon in corso di una colonscopia, soprattutto se eseguita in pazienti molto anziani (tessuti più fragili) o in caso di patologie dell’intestino che determinano particolare debolezza dei tessuti (tessuti malati, come in corso di diverticolite acuta o tumori che tendono ad ulcerarsi già spontaneamente).
Anche se l’avvento della chirurgia videolaparoscopica, con il suo decorso più veloce e la rapida ripresa anche dopo grossi interventi, ha portato a volte a sottovalutare l’importanza di un’adeguata preparazione all’intervento, proprio in questi casi essa risulta indispensabile, al fine di ottenere tutti i benefici connessi alla tecnica laparoscopica.
Preparazione di base
La preparazione di base non è diversa da quella di qualsiasi intervento di chirurgia addominale, sia esso eseguito per via tradizionale o con tecnica laparoscopica.
L’igiene personale è la prima cosa da considerare. Banalmente, una semplice doccia eseguita con sapone antisettico la sera prima dell’intervento, è sufficiente a ridurre di molto la carica batterica nelle zone interessate dall’operazione.
Altrettanto importante è la tricotomia, ovvero la rasatura dei peli della zona interessata dall’intervento. Questa va eseguita di preferenza con un apposito tricotomo, una specie di rasoio elettrico, oppure con una crema depilatoria. Se eseguita con sapone da barba e rasoio è meglio farla il giorno prima dell’intervento, al fine di ridurre i microtraumi della cute nella zona interessata..
Terapia domiciliare.
L’assunzione dell’abituale terapia domiciliare va quasi sempre mantenuta nei tempi e nei dosaggi soliti. Solo alcuni farmaci vanno sospesi prima dell’intervento (Betabloccanti, alcuni antiipertensivi, farmaci che possono interagire con quelli somministrati per l’anestesia generale…), e vanno identificati volta per volta nel colloquio preoperatorio con il medico.
Terapia antiaggregante e anticoagulante.
La terapia antiaggregante , quando eseguita con cardioaspirina (acido acetilsalicilico) può essere quasi sempre proseguita senza bisogno di alcuna sospensione, salvo casi particolari in cui un eventuale sanguinamento può essere di difficile controllo o potenzialmente grave.
Quando la terapia è eseguita in doppia antiaggregazione (aspirina più Clopidrogel o Ticlopidina), diventa indispensabile poter sospendere almeno uno dei due farmaci, eventualmente sostituendolo con la somministrazione di eparina a basso peso molecolare. Si valuterà quindi se il rischio maggiore sia la sospensione del farmaco o il rimandare l’intervento, quando e se possibile.
Un altro discorso va fatto invece per gli anticoagulanti orali, sia il classico Coumadin che i nuovi anticoagulanti orali. Questi vanno quasi sempre sospesi prima dell’intervento per un periodo più o meno lungo ( 5 giorni nel caso dei primi, 2 giorni nel caso di nuovi anticoagulanti).
In questi casi la sospensione del farmaco viene quasi sempre compensata dalla somministrazione di eparina a basso peso molecolare, a dosaggio adeguato in base al peso del paziente e all’indicazione clinica.
Profilassi antibiotica.
La profilassi antibiotica viene solitamente effettuata all’induzione dell’intervento, direttamente in sala operatoria. Si utilizzano abitualmente antibiotici ad ampio spettro di azione, con efficacia mirata soprattutto sui batteri normalmente presenti sulla cute, che possono penetrare nella ferita in sede di incisione chirurgica.
In casi particolari, può essere necessario eseguire la terapia specifica per la profilassi dell’endocardite batterica.
Profilassi della trombosi venosa profonda (antitromboembolica).
La formazione di coaguli, soprattutto nelle grosse vene degli arti inferiori e del bacino, con la conseguente possibilità di distacco di coaguli che possono andare in circolo (emboli) e causare danno a livello polmonare (embolia polmonare) è una delle più gravi complicanze della chirurgia. La posizione obbligata sul letto operatorio e l’insulto chirurgico sono essenzialmente le cause principali di questa patologia.
La prevenzione di questa complicazione si basa su una serie di accorgimenti.
La profilassi meccanica consiste essenzialmente nel indossare apposite calze contenitive (calze antitrombo), che impediscono la stasi venosa a livello delle vene delle gambe. Le calze, di misura adeguata, vanno indossate prima di andare in sala operatoria. Si possono reperire facilmente nei negozi di articoli ortopedici o nelle farmacie.
La profilassi farmacologica si basa invece sull’utilizzo di eparine a basso peso molecolare. Questa terapia viene assolutamente eseguita a partire dal giorno dell’intervento, in sala operatoria o in serata. Il dosaggio viene solitamente impostato in base al peso del paziente.
Preparazione specifica per la chirurgia del colon
L’assunzione di cibi e liquidi va considerata attentamente in caso di chirurgia intestinale.
Come sempre, è buona norma arrivare al tavolo operatorio a digiuno da almeno 3 ore per i liquidi e 6 ore per i cibi solidi, ma questo serve per avere la certezza di svuotare lo stomaco ed il primo tratto intestinale, al fine di ridurre il rischio di rigurgito alimentare e successiva possibile inalazione del materiale acido rigurgitato.
Quando si deve maneggiare l’intestino , è importante poter maneggiare un organo il più possibile privo di contenuto, liquido e gassoso.
Negli interventi condotti per via laparoscopica, è poi decisamente importante poter maneggiare un intestino sgonfio, privo di gas: per una buona visualizzazione del campo operatorio è importante è che le anse intestinali siano detese.
A tale scopo, è importante assumere un’adeguata dieta nei 3-4 giorni precedenti l’intervento, evitando cibi che possono facilmente fermentare e ricchi di scorie. Si dovranno quindi evitare pane, pasta e riso integrale, frutta e cibi contenenti zuccheri semplici che facilmente possono dare origine a sviluppo di gas intestinale. Ancora può essere importante utilizzare farmaci che assorbono i gas presenti nell’intestino, da assumere per alcuni giorni prime dell’intervento.
Quando invece si deve operare sul colon , bisogna valutare i pro e i contro della preparazione intestinale vera e propria.
Preparazione meccanica.
Negli anni si è assistito ad una importante modificazione di quella che è la preparazione intestinale. Fino ad alcuni anni fa, veniva eseguita una importante preparazione meccanica, consistente nell’ utilizzo di purganti adeguati ad avere uno svuotamento pressoché totale del contenuto intestinale. Numerosi lavori hanno evidenziato come questa operazione non fosse in realtà così efficace nel ridurre le complicanze legate alla chirurgia addominale. Negli ultimi anni si è quindi fatto ricorso ad una minor preparazione meccanica intestinale, soprattutto per quanto riguarda gli interventi sul piccolo intestino e la parte destra del colon.
A prescindere da questo, e poiché attualmente la gran parte degli interventi anche sull’intestino e sul colon viene eseguita con tecnica laparoscopica, è evidente che maneggiare un intestino il più vuoto possibile può rendere l’intervento più semplice nella sua esecuzione.
Nella chirurgia del colon sinistro, e del retto soprattutto, è quindi buona norma utilizzare una preparazione meccanica, uguale a quella che si utilizza per la colonscopia, al fine di poter lavorare su degli organi facilmente maneggiabili e ridurre il rischio di deiscenza (cedimento) delle anastomosi, ovvero delle suture che collegano i due monconi dopo l’asportazione della parte malata.
Il passaggio precoce del materiale fecale sui tessuti appena suturati e meno vascolarizzati in conseguenza alla manovre chirurgiche è senz’altro, soprattutto nella parte terminale del colon, un grosso fattore di stress e di rischio per la tenuta delle suture, tanto che può essere necessario per scelta derivare le feci a monte della sutura attraverso una stomia di protezione.
Si rende necessario talvolta (tanto più quanto più l’anastomosi è distale, a livello dell’ultimo tratto di colon e del retto) creare a monte di questa un abboccamento dell’intestino alla cute dell’addome, n maniera tale da evitare il passaggio delle feci per 2-3 mesi sulla parte resecata e ricostruita. Ovviamente, sarà poi necessario un secondo intervento per ripristinare il normale transito intestinale e chiudere la stomia.
Un’adeguata preparazione meccanica può ridurre la necessità di una stomia di protezione, anche se il rischio di cedimento anastomotico appare più correlato a fattori legati alla vascolarizzazione dei tessuti suturati.
La preparazione meccanica può essere tranquillamente eseguita a domicilio da parte del paziente, con l'assunzione di purganti e abbondanti quantità di liquidi in maniera tale da avere una adeguata pulizia dall'intestino. Di solito si utilizza la stessa preparazione indicata per la colonscopia, eseguita uno o meglio due giorni prima dell’intervento, seguita il giorno preoperatorio da una dieta assolutamente priva di scorie.
In conclusione:
- Gli interventi sull’intestino sono sempre da considerare contaminati o decisamente sporchi, con forte contaminazione batterica dei tessuti.
- Il materiale fecale del colon è il più alto contaminante batterico dell’addome.
- Il rischio più grande nella chirurgia del colon-retto è il cedimento delle suture tra le anse intestinali (anastomosi)
- La preparazione generale è quella di tutti gli interventi addominali
- La preparazione specifica del colon è rivolta a ridurre il contenuto fecale e gassoso dell’intestino, per premettere di maneggiare le anse agevolmente e ridurre il rischio di cedimento delle suture.
- Preparazione intestinale per interventi eseguiti su intestino piccolo e colon destro (resezioni intestinali, stomie, emicolectomia destra) - solo dieta senza scorie e farmaci per il gas intestinale
- Preparazione intestinale per interventi eseguiti su colon sinistro e retto - dieta senza scorie
Dott. Stefano Enrico
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