La visita proctologica

La visita proctologica non è sicuramente tra i momenti più gradevoli da affrontare, ma viene spesso vissuta con più timore di quanto in realtà meriti. La patologia anorettale è sovente dolorosa di per sé: l’imbarazzo ed il timore di avere male durante la visita possono portare a ritardare la diagnosi in diversi casi, spesso in realtà facilmente risolvibili senza particolare trauma o disturbo.

Per arrivare alla corretta diagnosi di una patologia proctologica, i tempi fondamentali sono:

• La raccolta delle informazioni (anamnesi):
  E’ importante indagare su molti aspetti piuttosto “intimi” della vita del paziente, apparentemente anche poco relazionabili al problema per cui in paziente si presenta alla visita.
  Si dovrà indagare su fattori ereditari e familiari, malattie pregresse ed associate, abitudini fisiologiche ed infine occorre una descrizione accurata dei sintomi che protano il paziente alla visita.
• La visita (manuale e strumentale), che comprende
  • L’esame obiettivo del paziente
  • L’esplorazione anale / rettale e, se necessaria, vaginale, al fine di valutare col tatto la presenza di elementi patologici ed il funzionamento dei muscoli perineali.
  • L’anorettoscopia con strumento rigido monouso, che permette di vedere effettivamente le lesioni del canale anale e del retto.
    L’esame con lo strumento rigido permette di valutare bene gli ultimi 12-15 cm dell’intestino, arrivando spesso a vedere la mucosa fino a 20 -25 cm dall’orifizio anale.
    E’ importante che il paziente esegua quindi una piccola preparazione intestinale circa 2 ore prima dell’esame, che consiste nell’esecuzione di una piccola rettoclisi (una peretta di pulizia da circa 100 ml, facilmente reperibile in farmacia).
• Esami strumentali più complessi possono essere necessari in caso di presenza o di sospetto di particolari patologie
  • La colonscopia può essere necessaria per vedere il colon a monte del tratto esplorabile durante la visita.
    E’ sicuramente un esame più complesso ed invasivo, condotto con una strumento flessibile, che permette di osservare tutta la mucosa del colon fino al piccolo intestino. Viene condotto in un secondo tempo rispetto alla visita, con lo strumentario specifico, e previa una preparazione accurata del colon. Durante l’esame è possibile effettuare delle biopsie su eventuali lesioni, nonché asportare eventuali polipi, ovvero formazione tumorali di piccole dimensioni.
  • L’ecografia andoanale/endorettale viene effettuata con una sonda particolare, che permette di ricostruire un’immagine tridimensionale dei tessuti perianali e perirettali.
    Anche qui è necessaria la piccola preparazione locale come già spiegato.
    L’esame permette di vedere e valutare l’estensione di eventuali danni muscolari, di ascessi o fistole anali e, in caso di tumori, l’estensione e la profondità della neoplasia.
  • La manovolumetria anorettale è un esame fondamentale nello studio della patologia funzionale del retto, del canale anale e del perineo. Il funzionamento dei vari gruppi muscolari può essere valutato tramite l’introduzione di un piccolo catetere a palloncino, che rileva le variazioni di pressione e quindi il lavoro eseguito dai vari muscoli che compongono la zona perineale. L’esame è assolutamente indolore, e richiede circa 20 minuti di tempo.
  • La Rx defecografia è un esame ormai non particolarmente utilizzato. Previa l’introduzione di un clistere con mezzo di contrasto, serve a studiare il funzionamento dei vari gruppi muscolari durante la defecazione.
  • La RMN funzionale del pavimento pelvico ha ormai soppiantato il precedente.
    E’ un esame sofisticato, di II livello, che permette di vedere fisicamente i muscoli che compongono il pavimento pelvico. Con le macchine attuali, si riesce a vedere in tempo reale il funzionamento di questi muscoli, indispensabile per la valutazione delle malattie funzionali e della stipsi da defecazione ostruita. Ancora, permette di valutare l’estensione di patologie infettive (ascessi – fistole) o tumorali che interessano retto e canale anale.

Quando rivolgersi al coloproctologo?

La vista proctologica si rende necessaria il più delle volte in seguito all’insorgenza di

• sintomi specifici e ben precisi
  • Il dolore anale o perineale è senz’altro uno dei motivi più frequenti che convincono il paziente a vincere imbarazzo e timore. La patologia anale è spesso causa di fastidio e di dolore anche importante, che interferisce a volte pesantemente con le attività quotidiane.
  • Un altro sintomo sempre – e giustamente – preoccupante è il sanguinamento.
    Il più delle volte il sanguinamento è lieve, alla fine della defecazione o avvertito durante le manovre di igiene locale: prende il nome di ematochezia.
    Qualche volta può essere copioso, tanto da macchiare al tazza: si parla allora di rettorragia.
  • I problemi di continenza fecale sono vissuti in maniera molto negativa. Purtroppo, essendo fonte di notevole imbarazzo, portano alla visita spesso in fase avanzata, quando diventano poco gestibili. Ovviamente, diventa più difficile in questa fase recuperare il danno.
• Vi sono poi molti sintomi aspecifici che possono portare il paziente alla valutazione proctologica.
  • La sensazione di prolasso alla defecazione è spesso fastidiosa, ma viene tollerata a lungo.
  • Possono insorgere difficoltà nella defecazione, che diventa prolungata e a volte frazionata.
  • I disturbi dell’alvo (variazioni del modo di andare di corpo, sia come frequenza che come tipo di feci), se non tali da interferire con le attività quotidiane, sono spesso sottovalutati.
  • Mucorrea o perdite mucose possono portare a notevole diasgio, specie se accompagnati da prurito intenso.
  • La stipsi. Estremamente frequente, viene vissuta spesso come una condizione “naturale”, mentre andrebbe valutata e corretta precocemente al fine di evitare danni secondari alla spinta prolungata. Specialmente nel sesso femminile la comparsa di prolasso, che porta alla valutazione clinica, è spesso secondaria ad un danno a carico dei tessuti anorettali e della muscolatura pelvica.
  • Ancora, nella donna una condizione di dolore pelvico cronico legata ad una discinesia muscolare, è una delle più frequenti cause di dispareunia, ovvero di dolore durante i rapporti, tale da inficiare seriamente la normale vita sessuale di coppia.

Ma è sempre colpa delle emorroidi?

Le emorroidi sono piccoli “pacchetti” venosi più o meno evidenti posti al termine del canale anale, e sono una normale caratteristica anatomica di tale sede.

Distinguiamo, in base alla sede:

• emorroidi interne: Il tessuto emorroidario (plesso venoso) è situato normalmente a livello sottomucoso, nel canale anale. Per il cedimento del tessuto connettivo che lo sostiene può prolassare (I – II-III-IV grado)
• emorroidi esterne: Il tessuto emorroidario (plesso venoso) è situato a livello sottocutaneo, all’esterno del canale anale.
• a questo livello può insorgere un processo patologico che porta a quella che viene definita “malattia emorroidaria”. È una condizione abbastanza frequente: il 5-10 % della popolazione è affetta da malattia emorroidaria e l’incidenza aumenta con l’età: sopra i 50 anni, un quadro patologico si riscontra in circa il 40% della popolazione, anche se spesso asintomatico.

Benchè la malattia emorroidaria sia decisamente frequente e diffusa, spesso i sintomi per cui viene richiesta la valutazione proctologica non sono dovuti ad essa.
Sono molte, infatti, le patologie che si presentano con dolore, sanguinamento, perdite di muco a livello anale o perianale. Ricordiamo:

• Ragade anale
• Patologia infettiva (ascessi – fistole)
• Patologia funzionale (defecazione ostruita – dolore anale/perineale – Discinesia pelvica)
• Neoplasie di ano – retto - colon
• Malattie infiammatorie intestinali
• Malattie infettive sessualmente trasmissibili (condilomi – lesioni veneree)
• Parassitosi

Appare evidente, vista la complessità e la varietà di patologie che si possono esprimere con sintomi simile, non insistere con rimedi approssimativi ed effettuare una valutazione specialistica, anche per evitare brutte sorprese. Se i sintomi non regrediscono rapidamente, la visita con anorettoscopia è in gradi di stabilire qual è la patologia in atto e da lì qual’è il trattamento più efficace.

Dott. Stefano Enrico

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