Chirurgo Dott. Stefano Enrico Torino

La circolazione negli arti inferiori

A livello degli arti inferiori, la circolazione venosa avviene su due piani:

• uno profondo, che raccoglie il sangue refluo dalle masse muscolari dell’arto, ed è composto dalle vene che decorrono sul piano osseo, insieme alle rispettive arterie; o comunque profondamente rispetto alle fasce che avvolgono i muscoli di coscia e gamba.
• uno superficiale, che raccoglie invece il sangue proveniente dal tessuto sottocutaneo e dalla cute, ed è costituito dalle vene safene interna ed esterna a dai loro rami collaterali.

I due sistemi confluiscono a livello dell’inguine, dove la vena safena interna si getta nella vena femorale, con un flusso che va dalla superficie  al circolo profondo. Il reflusso del sangue viene impedito normalmente, a questo livello, da una valvola .   Inoltre, i due sistemi comunicano tra loro a vari livelli tramite le vene comunicanti, in cui il flusso ematico è sempre diretto dalla superficie alla profondità; anche a questi livelli il reflusso è normalmente impedito dalla presenza di valvole.  Altri apparati valvolari si trovano lungo il decorso delle vene, e servono ad impedire il reflusso del sangue verso il basso durante la stazione eretta ed a ridurre la pressione che si crea altrimenti dall’interno sulla parete venosa.  Le valvole sono costituite da  pieghe membranose a semiluna della parete interna della vena, che a questo livello diventa più debole.

A livello degli arti inferiori, la circolazione venosa è normalmente determinata dalla forza di spinta del circolo (bassa a livello del letto venoso), dal tono della parete del vaso e dall’ attività di contrazione dei muscoli, che hanno un effetto di “spremitura” dei vasi venosi.

Patogenesi delle varici

Raramente (Varici secondarie) la dilatazione dei vasi superficiali è conseguente all’ostruzione de circolo profondo, con conseguente abnorme  afflusso ai vasi superficiali, che possono diventare dilatati e di aspetto varicoso.

La maggior parte dei casi (Varici Essenziali) è dovuta ad un difetto del circolo venoso superficiale.

Solitamente il danno insorge a livello di una valvola, per lo più quella situata a livello dell’inguine allo sbocco della vena safena interna nel circolo femorale profondo. La colonna di sangue viene di conseguenza ad esercitare sulla parete della vena a valle una pressione che il vaso non riesce a sopportare, finendo per sfiancarsi e cedere. In conseguenza di questo quadro di insufficienza venosa si creano pertanto lungo il decorso della vena le cosiddette varici, che consistono nella dilatazione della vena con allungamento del vaso ed alterazione permanente della sua parete. A cascata, cedono poi le valvole lungo il decorso di tutta la vena e alla sbocco delle collaterali, con formazione delle tipiche dilatazioni varicose lungo il decorso dei vasi.

Fattori predisponenti

E’ una patologia che colpisce prevalentemente il sesso femminile (rapporto 3:1), con incidenza massima intorno ai 40 – 60 anni di età.  Circa il 20-30% della popolazione è affetto da un quadro di insufficienza venosa, con presenza di varici agli arti inferiori più o meno marcata.

 Nella comparsa del quadro è importante la presenza di una predisposizione genetica ereditaria, che riguarda il tipo di tessuto di cui è fatta la parete venosa, che in certi individui risulta più debole e più facilmente deformabile.

Su questa condizione agiscono poi alcuni fattori acquisiti , che con il tempo determinano la comparsa delle varici; tra di essi sono particolarmente importanti la prolungata stazione eretta, le gravidanze, l’obesità e la stipsi, tutti fattori che agiscono facendo aumentare la pressione all’interno delle vene con conseguente sfiancamento della loro parete.    

Quadro clinico

Quando la parete inizia a cedere, si ha poi il cedimento progressivo delle valvole, a incominciare da quella più in alto, a livello safeno-femorale. La vena a valle inizia a dilatarsi, formando le tipiche tortuosità varicose, ed a  lungo andare avviene il cedimento progressivo delle valvole a valle, lungo il decorso della safena e delle vene collaterali.

Il quadro clinico è inizialmente ben tollerato, salvo per l’inevitabile inestetismo. L’ inizio  è lento e progressivo, con gonfiore e senso di peso agli arti soprattutto di sera, dopo prolungata stazione eretta, e progressiva comparsa delle tipiche varici lungo il decorso delle vene.

Con il tempo, possono poi comparire le complicanze:

• la cute sovrastante la varice diventa fragile e sottile, e facilmente si rompe dando luogo ad emorragie anche profuse.
• si possono formare, con gli anni, ulcere cutanee di difficile guarigione,
• il sangue si può coagulare all’interno delle vene dilatate (trombosi).

Diagnosi delle vene varicose

La diagnosi di malattia varicosa viene fatta in genere l’esame clinico: le dilatazioni varicose sono di per sé evidenti all’ispezione dell’arto. La palpazione della vena permette poi di riconoscerne il decorso, l’entità della dilatazione, la presenza di collaterali e di perforanti insufficienti.

L’esame strumentale di scelta è l’Ecodoppler, che permette di valutare la presenza di una incontinenza valvolare sia a livello della crosse safeno-femorale che di vene perforanti di coscia o di gamba. L’esame permette poi di ricostruire una vera e propria “mappa” del sistema venoso, estremamente utile per guidare l trattamento chirurgico. La valutazione ecodoppler deve assolutamente prendere in esame anche il circolo venoso profondo, al fine di valutarne la pervietà e di escludere patologie a questo livello che potrebbero essere la causa della formazione di varici.

Norme igieniche e comportamentali

Non è al momento possibile eseguire  una prevenzione primaria in grado di prevenire l'insorgenza delle varici.  E' invece possibile agire sui fattori predisponenti l’insorgenza delle varici. E’ senz’altro utile:

• Evitare la stazione eretta prolungata e l’immobilità, specie sul posto di lavoro ed in ambiente surriscaldato
• Evitare di esporre direttamente le gambe a fonti di calore;
• Fare attività sportiva o per lo meno camminare per 15-20’ più volte  nella giornata;
• Dormire con gli arti inferiori leggermente sollevati rispetto al resto del corpo.
• Cercare di mantenere sotto controllo il peso corporeo (l’obesità favorisce lo sviluppo di varici )

Farmaci

Vista l’entità del problema, le case farmaceutiche sono molto attive nel proporre rimedi farmacologici, ed esistono in commercio centinaia di preparati. Purtroppo, l’azione dei farmaci è mirata ad alleviare i sintomi, con riduzione del senso di pesantezza e dell’edema alle gambe. La formazione di varici non risente peraltro in maniea significativa del trattamento farmacologico.

La terapia farmacologica si basa sull'utilizzo di sostanze "flebotrope" (cioè sostanze che agiscono sul microcircolo e aumentano il tono della parete venosa), antiedemigeni (che agiscono sui tessuti riducendo l'edema), profibrinolitici (che rallentano od ostacolano  la coagulazione del sangue e la formazione dei trombi dovuti alla stasi del sangue nei vasi dilatati) ed antiinfiammatori.

Elastocompressione

La compressione elastica si basa sull'utilizzo di calze elastiche, che esercitano una compressione decrescente dal piede verso la coscia: questo permette di spingere più facilmente il  sangue verso l'alto, evitando la stasi  e gli edemi a livello più declive.

Esistono diverse tipologie di calza elastica, fatte su misura per i singoli casi (gambaletto – calza alla coscia – monocollant o collant). Inoltre, esse vengono differenziate per classi di compressione, da 1 (leggera,che corrisponde a circa 100 -120 denari) a 4.

In alternativa ed in caso di complicazioni, si possono essere usate bende elastiche, anch’esse con  differenti tipi di maglia e con diversi livelli di forza elastica.

In ogni modo, la contenzione elastica, di per sé, è mirata a diminuire i sintomi e a prevenire le complicanze. Non è ovviamente in grado di eliminare le dilatazioni cvaricose.

Trattamento chirurgico: Safenectomia

La safenectmia consiste nell’asportazione chirurgica della vena safena, dall’origine al malleolo allo sbocco a livelloi inguinale. Durante l’intervento, al fine di prevenire le recidive sulle collaterali, queste vengono legate e sezionate a livello del loro sbocco nella vena safena, come pure le vene perforanti di coscia e di gamba. L’intervento può essere condotto in anestesia locoregionale, anche se solitamente viene eseguito in anestesia spinale.

Il ricovero avviene in reginme di  day.surgery, eventualmente con un pernottamento.

La ripresa funzionale è rapida: il paziente viene dimesso con un bendaggio e da subito può e deve camminare.

Trattamento chirurgico: Flebectomia

La flebectomia consiste nella rimozione di un tratto venoso più limitato, e viene eseguita durante la safenectomia per asportare le vene collaterali insufficienti e dilatate. Se invece viene eseguito disgiunto dalla safenectomia, su collaterali recidive, l’intervento  viene eseguito solitamente in anestesia locale, in regime ambulatoriale

Trattamento endovascolare

I trattamenti endovascolari sono procedure mini-invasive che sfruttano le tecnologie laser o di radiofrequenza per eliminare le vene varicose.

Tali trattamenti vengono eseguiti in anestesia locale: sotto guida ecografica si incannula la vena con una fibra laser o RF, che viebne fata risalire lngo la vena. Il vaso viene quindi coagulato dal suo interno..

Rispetto ai classici interventi chirurgici, le procedure endovascolari consentono di riprendere le normali attività quotidiane in tempi molto brevi, non lasciano cicatrici e provocano meno dolore nella fase post-operatoria. Sono peò generalmente gravate da un più elevato tasso di recidiva.

Scleroterapia

 La scleroterapia consiste nell'iniezione all'interno della vena di sostanze chimiche che determinano una flebite chimica circoscritta alla zona trattata. La parete del vaso si infiamma e alla guarigione si trasforma  in tessuto fibroso. L’indicazione è il trattamento delle varici più piccole, come quelle residue post-safenectomia, e delle teleangectasie.

Il trattamento è ambulatoriale : dopo l’iniezione viene applicato un leggero bendaggio, da tenere 24 ore. Nei primi giorni è facile che i vasi trattati siano più evidenti ed arrossati per la flogosi indotta dalla sostanza sclerosante: solo dopo alcuni giorni si apprezza il progressivo schiarimento del vaso fino alla sua trasformazione in una piccola linea biancastra di tessuto fibrotico.

A seconda della dimensione del vaso da trattare si  possono utilizzare sostanze più o meno potenti.

Nel trattamento delle teleangectasie (i “capillari”) è opportuno utilizzare sostanze più delicate: è vero che si devono fare a volte più sedute,  ma con minor rischio di creare zone di pigmentazione cutanea sgradevoli alla vista. Si ricorda che è un tipo di trattamento con fini puramente estetici, e che il tasso di recidiva in sedi vicine a quelle trattate è solitamente alto: semplicemente, bisogna saperlo prima ed essere disposti ad effettuare periodici ritocchi per mantenere un buon livello estetico di risultato.

Dott. Stefano Enrico

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