L'ulcera peptica è una malattia di notevole rilevanza sociale. Nei Paesi occidentali il 2% della popolazione sofrre ed è in cura per tale patologia, mentre il 6-15% ha presentato nel corso della vita manifestazioni cliniche compatibili con la presenza di ulcera gastrica o duodenale .
Gli uomini sono colpiti più frequentemente delle donne, con un rapporto di 3:1. L’incidenza massima della patologia si ha intorno ai 40 – 50 anni di età.
L'ulcera peptica è una lesione localizzata che interessa la mucosa dell'apparato digerente esposta all'azione della secrezione acida dello stomaco. Per questo motivo la localizzazione più frequente dell'ulcera è a livello gastrico e duodenale. In caso di reflusso acido dallo stomaco all’esofago, un’ulcera può comparire anche nell'esofago terminale, ed in certe rare malattie può colpire altre sedi dell’intestino. La localizzazione duodenale è quella più frequente, tranne che nelle statistiche giapponesi, in cui prevale l'ulcera gastrica: complessivamente, queste due sedi corrispondono a circa il 98% dell'intera patologia ulcerosa.
La secrezione gastrica di acido cloridrico e pepsina svolge un ruolo fondamentale nell'insorgenza dell' ulcera. Le mucose gastrica e duodenale, in condizioni normali, sono resistenti all'azione del secreto acido-peptico; l'insorgenza dell'ulcera nello stomaco e nel duodeno viene quindi considerata la risultante di uno squilibrio tra i fattori aggressivi per la mucosa (acido e pepsina, sostanze gastrolesive, batteri ecc.) e quelli difensivi (secrezione di muco, corretto apporto ematico, ricambio cellulare), che partecipano alla formazione della cosiddetta "barriera mucosa".
Ulcera Gastrica
Cause
La formazione di un’ulcera prevede che si alteri in qualche maniera l’equilibrio tra i fattori aggressivi e quelli difensivi della mucosa. Pur non essendo nota la causa specifica dell'ulcera, sono stati identificati numerosi fattori che, se compresenti, potrebbero provocarne l'insorgenza.
I pazienti portatori di ulcera gastrica presentano in genere una produzione di acidità gastrica normale o lievemente inferiore alla norma; per questo motivo l'ipotesi più accreditata è quella di una diminuzione della resistenza della barriera mucosa gastrica all'azione aggressiva del secreto acido-peptico. La mucosa gastrica normale è ricoperta da muco, secreto dalle cellule mucose superficiali, che contiene proteine e bicarbonato. L'azione protettiva del muco, ricco di bicarbonati, si espleta mantenendo a livello della mucosa un valore di pH più elevato rispetto a quello del secreto gastrico; si costituisce così una barriera che impedisce all'acido di ledere la mucosa e la sottomucosa. Il rapido ricambio delle cellule epiteliali dello stomaco, inoltre, garantisce la rapida riparazione delle eventuali lesioni dovute all'azione aggressiva del succo gastrico. Tutti i fattori che si ritengono responsabili dell'insorgenza dell'ulcera gastrica sono in grado di ridurre l'efficacia di questi meccanismi di difesa della mucosa.
Quasi sempre, lo stomaco sede di ulcera è precocemente sede di gastrite : la mucosa infiammata presenta una ridotta capacità di barriera, ed è più facilmente aggredibile dal secreto gastrico.
Nel 50-65% dei pazienti portatori di ulcera gastrica si rileva la presenza a livello dell'antro gastrico dell'Helicobacter pylori, un batterio che si colonizza la mucosa. L'Helicobacter pylori è in grado di indurre una reazione infiammatoria locale e di provocare la lesione delle cellule epiteliali della mucosa stessa, innescando il processo di formazione dell’ulcera.
Numerosi fattori dietetici e comportamentali possono facilitare l'insorgenza dell'ulcera gastrica.
I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) riducono la concentrazione di bicarbonato nel muco ed inibiscono la sintesi delle prostaglandine, molecole che esercitano un'azione protettiva sulla mucosa gastrica. Anche il cortisone esercita azione lesiva sulla mucosa, probabilmente alterando il flusso sanguigno mucoso. L'alcol, ingerito in quantità elevata, riduce il contenuto di bicarbonati nel muco, anche se non esistono prove sicure di aumentata incidenza di ulcera gastrica negli alcolisti. La caffeina può incrementare drasticamente la produzione acida gastrica, come pure i grassi della dieta sono in grado di diminuire la resistenza della mucosa all'aggressione acida, probabilmente deprimendo la secrezione di bicarbonato nel muco. Il fumo di sigaretta rallenta lo svuotamento gastrico ed aumenta il reflusso dal duodeno allo stomaco, oltre a ridurre la secrezione di bicarbonato. Anche i fattori psicologici sembrano giocare un ruolo significativo nella comparsa di ulcera gastrica: lo stress, in tutte le sue forme, è un fattore decisamente favorente lo sviluppo dell’ulcera gastrica.
Sede e forma dell’ ulcera
La maggior parte delle ulcere gastriche benigne insorge nella parte terminale dello stomaco, entro 6 centimetri dal piloro, e per la maggior parte sono situate lungo la piccola curvatura dello stomaco.
L'aspetto macroscopico dell'ulcera gastrica benigna è quello di una lesione escavata, tondeggiante, di diametro solitamente inferiore a 2 cm,che insorge su mucosa infiammata a causa della gastrite.
La profondità dell'ulcera è variabile; può approfondirsi fino ad attraversare completamente la parete gastrica e causare una perforazione libera nel peritoneo, o approfondirsi dentro organi vicini ed adesi allo stomaco, come il pancreas.
Sintomi e quadro clinico
Alcuni pazienti con ulcera gastrica non hanno alcun sintomo.
Nella maggior parte dei casi, l’esordio del quadro clinico è rappresentato dal dolore epigastrico di intensità variabile, insorgente tipicamente entro i primi 30 minuti dopo il pasto (dolore postprandiale precoce). L’arrivo del cibo stimola l’attività secretiva dello stomaco (ricordiamo che i paziente di per sé ha spesso una ipotrofia ed una iposecrezione gastrica) e la secrezione va ad attivare i recettori dolorifici.
Possono inoltre essere presenti nausea e vomito , con difficoltà di digestione. Il paziente di solito è magro e tende a ridurre l’apporto alimentare, scoraggiato dal dolore seguente il pasto.
I sintomi tendono generalmente ad avere una periodicità stagionale, con caratteristiche accentuazioni nel periodo primaverile ed autunnale.
Inevitabilmente, la lesione ulcerosa tende a sanguinare. Nella maggior parte dei casi, il sanguinamento è lieve, ma protratto a lungo può dare esito a quadri di anemia anche marcata.
La presenza di dolore non periodico o di rapide ed improvvise modificazioni della classica sintomatologia devono far supporre l'insorgenza di complicanze o la natura non peptica, bensì neoplastica dell'ulcera gastrica.
Ulcera Duodenale
Cause
L'ulcera duodenale è 4-10 volte più frequente dell'ulcera gastrica. Può comparire a qualunque età, ma il picco di massima incidenza si riscontra tra i 30 ed i 40 anni. È più frequente nel sesso maschile, con un rapporto maschi/femmine di 3:1
Nel caso dell'ulcera duodenale, il principale fattore responsabile è l’aumento dei fattori aggressivi sulla mucosa, in primis l’aumento dell’attività secretiva dello stomaco. A questo si associa spesso un rapido svuotamento dello stomaco, per cui il passaggio del bolo acido in duodeno avviene molto rapidamente.
Anche in questo caso, fattori esterni come l’assunzione di caffeina, farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) e cortisonici possono facilitare l'insorgenza di lesioni ulcerose del duodeno. Una certa predisposizione familiare appare importante. In oltre l'85% dei soggetti affetti da ulcera duodenale si riscontra la presenza di infezione da Helicobacter pylori.
Forma e localizzazione della lesione ulcerosa
Il 95% delle ulcere duodenali si localizza all’inizio del duodeno, a pochi cm dal piloro, molto spesso sulla parete anteriore del bulbo. Di solito le dimensioni non superano il cm di ampiezza. La profondità può arrivare ad interessare la parete a tutto spessore, ed essendo questa molto più sottile di quella gastrica, nelle ulcere della parete anteriore del duodeno non è rara la perforazione completa dell’organo.
Le ulcere della parete posteriore del bulbo tendono invece a penetrare nella testa del pancreas, e possono portare allo sviluppo di pancreatite acuta, anche molto grave. Ancora, l’erosione dei vasi può dare origine a sanguinamenti importanti.
Sintomi e quadro clinico
Anche l’ulcera duodenale si manifesta principalmente con il dolore epigastrico, talvolta riferito in sede sottoepatica o ai quadranti addominali di destra. Il dolore compare tipicamente a distanza di tempo dal pasto, quando il succo gastrico non più tamponato dal cibo arriva nel duodeno. L'assunzione di cibo e di farmaci antiacidi, comporta la risoluzione del dolore in breve tempo. La riacutizzazione stagionale del dolore, in primavera e autunno, è caratteristica.
Diagnosi
La diagnosi di ulcera peptica è essenzialmente endoscopica. L'esame radiologico viene eseguito oggi molto raramente, essendo stato soppiantato dall’endoscopia.
L' esame endoscopico (gastroscopia) va considerato l'approccio diagnostico di prima scelta; la visualizzazione diretta dell'ulcera permette infatti di valutarne le dimensioni e la forma, nonché di eseguire prelievi (biopsia). Su tali biopsie si può eseguire, oltre all'esame istologico, anche la ricerca dell' Helicobacter pylori.
Terapia medica
Il trattamento della malattia peptica è essenzialmente di tipo medico: si propone di risolvere i sintomi, guarire la lesione ulcerosa e prevenirne le recidive.
E’ inoltre importante rimuovere i fattori che portano allo squilibrio tra i fattori aggressivi e quelli difensivi della mucosa gastroduodenale. Diventa quindi importante combattere – se associata – l’infezione da H. Pylori ed evitare l’assunzione di farmaci gastrolesivi se non proprio necessari.
L’alimentazione va controllata, riducendo l’assunzione di alimenti contenenti xantine (caffè, tè, coca-cola) e alcolici.
Essenzialmente, i farmaci che si utilizzano sono di 3 tipi:
- Gli inibitori della secrezione acida gastrica, ovvero antagonisti dei recettori H2 istaminici e oggi inibitori della pompa protonica
- I farmaci che tamponano l’acidità gastrica in eccesso (antiacidi,)
- I farmaci che agiscono tramite una protezione diretta sulla mucosa (sucralfato)
Sebbene le ulcere peptiche possano cicatrizzare rapidamente grazie a questi farmaci, la recidiva è frequente se si interrompe la terapia, arrivando fino all'80% di recidive ad un anno.
L’utilizzo di farmaci inibitori della secrezione acida gastrica (H2-antagonisti ed inibitori della pompa protonica) a bassi dosaggi per periodi prolungati si è dimostrato efficace nel ridurre la frequenza di recidive e l'incidenza di complicanze.
Poiché è stato dimostrato che la maggior parte delle ulcere è associata all'infezione cronica da Helicobacter, il trattamento completo della malattia peptica deve necessariamente prevedere l'eradicazione dell'infezione, con l’associazione di specifici antibiotici.
Quando l'infezione viene eradicata, la recidiva di ulcera, sia duodenale sia gastrica, è inferiore al 2% a distanza di un anno. Sono contemporaneamente ridotte anche le complicanze della patologia peptica, compresa l'emorragia.
Terapia chirurgica
Il trattamento chirurgico della malattia peptica è oggi essenzialmente riservato alle complicanze.
La perforazione, gastrica o duodenale, costituisce la principale indicazione all’intervento chirurgico.
Il succo gastrico si riversa nella cavità peritoneale, dando un’immediata e violenta stimolazione alle terminazioni nervose del peritoneo, con un dolore che insorge acutamente, di tipo trafittivo all’epigastrio, irradiato poi a tutto l’addome. Non sempre il quadro è preceduto dai classici sintomi della malattia peptica.
La peritonite da perforazione riveste il carattere di urgenza chirurgica: è indispensabile lavare accuratamente tutta la cavità addominale e suturare il punto di perforazione. L’accesso chirurgico, quando possibile, va fatto in laparoscopia: questo permette di ispezionare tutte le logge della cavità addominale, effettuandone il corretto lavaggio e drenaggio. La sutura della breccia ulcerosa può essere difficoltosa, e a volte necessita la conversione in laparotomia.
Ancora, se non effettuabile, può essere necessario ricorrere alla resezione dell’antro gastrico .
Il sanguinamento può insorgere in maniera acuta, dando origine a vomito di sangue (ematemesi) ed emissione di feci nere (melena). Il quadro acuto è di solito dominato dai segni di shock, con scompenso emodinamico acuto, e può rivestire i caratteri di una vera emergenza.
Oltre alla terapia medica di sostegno del circolo e delle funzioni vitali, è essenziale verificare l’origine dell’emorragia e porvi rimedio. Questo è nella maggior parte dei casi ottenibile con una endoscopia. Durante l’esame endoscopico è possibile iniettare farmaci che permettono in controllo dell’emorragia.
Solo in caso di emorragie refrattarie al trattamento endoscopico può essere necessario ricorrere ad un intervento chirurgico, che di solito consiste nell’asportazione della parte dell’organo sede dell’ulcera (resezione gastrica).
Assai raramente oggi si assiste alla comparsa di stenosi duodenali, dovute alla ripetuta cicatrizzazione di lesioni ulcerose recidive. Fino a 30 anni fa relativamente frequenti, con i farmaci attuali le stenosi sono diventate molto rare. Il loro trattamento consiste essenzialmente nella resezione dell’antro gastrico o, in caso di pazienti molto anziani o con gravi patologie associate, nella creazione di un bypass che ne permetta l’alimentazione.
Dott. Stefano Enrico
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