Chirurgo Dott. Stefano Enrico Torino

Ernia ombelicale

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La zona dell’ombelico è una zona di debolezza della parete addominale anteriore. Nell’età prenatale consente il passaggio dei vasi sanguigni che dalla placenta portano il sangue ossigenato al circolo del feto, nonché delle vene che da esso tornano alla placenta. Normalmente, alla nascita il cordone ombelicale viene tagliato e questa zona si oblitera lasciando una cicatrice (cicatrice ombelicale). A questo livello, se i tessuti non si chiudono corretamente, si può formare una porta erniaria attraverso cui il grasso omentale dell’addome o i visceri posso estroflettersi.

Cause e fattori predisponenti

Il difetto di cicatrizzazione è abbastanza frequente alla nascita. Normalmente, però, la cicatrice ombelicale si chiude completamente entro i primi 12 – 18 mesi di vita. Qualche volta può non chiudersi completamente, lasciando una piccola ernia più o meno evidente.

Altre volte, si crea una zona di debolezza che  inizialmente tiene, ma se sottoposta a  sollecitazioni ripetute può cedere, dando origine ad un’ernia ombelicale.

I fattori di rischio più frequenti corrispondono alle situazioni in cui si ha un forte e prolungato aumento della pressione intraddominale, quali la  gravidanza e le altre situazioni di spinta addominale prolungata (stipsi – tosse cronica – lavoro fisico pesante).

Sintomi

Una volta che il viscere si fa strada nella porta ombelicale, si rende evidente come una tumefazione sottocutanea,  particolarmente visibile nei soggetti magri.

A seconda delle dimensioni della  porta erniaria, possono erniare inizialmente il grasso addominale dell’omento, poi più facilmente le anse del piccolo intestino o il colon trasverso. Oltre alla tumefazione locale, a volte di per sé dolente, quando ernia un’ansa intestinale spesso si associano dolore e disturbi di transito, fino ad un vero e proprio quadro di occlusione intestinale.

Diagnosi

La diagnosi di ernia crurale è essenzialmente clinica. L’ecografia è di sicuro aiuto nel differenziare il contenuto dell’ernia, ovvero grasso addominale o ansa intestinale. Fornisce inoltre la possibilià di misurare le dimensioni effettive, a livello della fascia muscolare, della porta erniaria.
Spesso infatti le dimensioni del difetto di parete sono molto più piccole del volume di materiale erniato, ed è importante conoscerle per pianificare l’intervento e scegliere il trattamento più efficace.

Rischi

Vista la sede ed il fastidio, sia fisico che estetico, che la presenza dell’ernia comporta, spesso il trattamento viene effettuato prime dell’insorgenza di complicazioni.

In caso di soggetti obesi, in cui la tumefazione è meno evidente, la patologia viene sottovalutata e la porta tende ad ingrandirsi, con formazione di ernie voluminose, spesso a contenuto intestinale.
Anche in questo caso, il viscere erniato può “incastrarsi” fisicamente e non essere più riducibile in addome: l’ernia viene definita appunto non riducibile e diventa importante operare in tempi brevi. Se la parte erniata  è solo il grasso addominale (omento), l’intervento deve essere precoce il più possibile, senza però ancora carattere di urgenza.

Le cose cambiano se ad erniare è un tratto di intestino. In questo caso può essere ostacolato il transito degli alimenti, con un quadro di occlusione intestinale. L’ernia si definisce allora intasata, e  diventa un’indicazione precisa all’intervento in urgenza. L’addome diventa disteso e dolente, ed il ristagno di materiale intestinale porta in breve a vomito ed impossibilità ad alimentarsi.

Anche nell’ernia ombelicale il quadro più grave si ha con lo strozzamento del viscere erniato, ovvero con l’interruzione della circolazione sanguigna. Nel giro di poche ore il tratto di intestino interessato soffre fino ad andare in necrosi e perforarsi. Il quadro è allora dominato dal dolore e dai sintomi di occlusione. L’indicazione all’intervento è decisamente di urgenza, e a volte la sofferenza del viscere porta alla necessità di aprire l’addome e fare una resezione del tratto interessato: da una patologia di entità lieve si arriva a rischiare la vita e a dover effettuare un intervento importante, dal decorso a volte non semplice.

Cure e trattamenti

Non esiste un trattamento medico o conservativo per trattare un’ernia ombelicale. Il trattamento dell’ernia crurale (femorale) è solo chirurgico.

In caso di porta erniaria piccola, tra 1 e 2 cm di diametro, il trattamento più semplice consiste nell’andare a reperire l’orifizio ombelicale, ridurre il grasso o il viscere erniato in addome e provvedere alla chiusura del difetto per sutura diretta.
Un valido aiuto, indispensabile in caso di porta erniaria di dimensioni maggiori, è il posizionamento in sede sottofasciale di una rete di materiale non assorbibile, fissata alla fascia e poi ricoperta da esse, al fine di garantire un migliore tenuta della sutura.
In questi casi l’intervento viene solitamente in anestesia locale o spinale, in regime di Day Hospital

La situazione cambia, e molto, quando le dimensioni del difetto diventano più importanti (diametro sopra i 5 cm). Spesso , per arrivare a lavorare su tessuti sani e posizionare corretamente la rete, è necessario eseguire l’intervento in anestesia generale. Assai  frequente è in questi casi l’apertura del cavo addominale, e può essere necessario liberare i visceri erniati dalle aderenze cicatriziali che si formano tra di loro e con la parete addominale. A seguire, viene posizionata una rete che, in caso i tessuti non siano più avvicinabili tanto da permetterne la sutura diretta, dovrà fare da vera e propria parete addominale ed essere quindi di materiale adatto ad andare a contatto con le anse intestinali.

La laparoscopia può essere di grande aiuto nel trattamento delle ernie ombelicali di misura superiore ai 2-3 cm, anche se diventa non indicata in caso di ernie molto grandi.
Per via laparoscopica, in anestesia generale e una volta dilatato il cavo addominale con il pneumoperitoneo, si arriva d avere una buona visione dall’interno del difetto di parete. Le aderenze vengono facilmente eliminate e la parte erniata viene ridotta alla sua posizione originale in addome.
Viene poi posizionata dall’interno una rete particolare, adatta ad entrare in contatto con le anse intestinali, che va a chiudere la porta erniaria in maniera adeguata.
Tale rete viene fissata ai margini del difetto con due linee di piccole clip assorbibili (tacks), che la fissano correttamente impedendo ai visceri di fuoriuscire. Sarà poi la cicatrizzazione dei tessuti a chiudere definitivamente la porta erniaria.

La ripresa dell’attività fisica di tutti i giorni è solitamente rapida, anche se l’attività sportiva o il lavoro pesante richiedono almeno un mese di convalescenza prima di poter essere ripresi. E’ importante dopo l’intervento, sia “open” che laparoscopico, indossare correttamente per almeno un mese una fascia elastica che comprima la sede dell’ernia e dia sostegno ai muscoli addominali.

Dott. Stefano Enrico

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