Chirurgo Dott. Stefano Enrico Torino

Ernia jatale - Malattia da reflusso gastroesofageo

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L’esofago inizia a livello della faringe e percorre verticalmente il torace fino a sboccare in addome nello stomaco. Per passare dal torace in addome deve attraversare il diaframma, e lo fa attraverso uno jato (passaggio), che rimane quindi un punto debole della parete addominale superiore. Attraverso questo jato esofageo si può creare un’ernia, ovvero parte del fondo gastrico può risalire in torace: si crea quella che viene definita Ernia Jatale.    Lo stomaco può risalire a fianco dell’esofago (ernia paraesofagea – il cardias rimane in sede in addome)  oppure può scivolare verso l’alto con tutta la zona cardiale (ernia da scivolamento)

A questa situazione anatomica si associa spesso la perdita di continenza della giunzione esofago-gastrica, associata ad una perdita di tono della zona di alta pressione detta sfintere esofageo inferiore. E’ questa condizione che crea i presupposti per il verificarsi del reflusso di materiale gastrico (acido) in esofago. Si parla allora di Malattia da Reflusso GastroEsofageo (MRGE).

malattia da reflusso gastro esofageo

E’ estremamente importante ricordare che è la mancata continenza dello sfintere esofageo inferiore a causare il reflusso acido in esofago. In presenza di ernia jatale, questo avviene frequentemente, ma non sempre: ci sono pazienti portatori di  ernie jatali ben tollerate, con malattia da reflusso praticamente asintomatica. Per contro, esistono situazioni in cui la tenuta dello sfintere esofageo inferiore è scarsa anche senza la presenza di un’ernia jatale: in questi pazienti i sintomi della MRGE possono essere anche molto evidenti.

La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è una delle più comuni malattie dell'apparato digerente : i sintomi da MRGE sono presenti nel 44,3% della popolazione, in tutte le fasce di età ma in particolare dopo i 40 anni. Inoltre, le persone in sovrappeso e le donne in gravidanza sono maggiormente predisposte al reflusso.

In condizioni normali, è considerato fisiologico avere alcuni episodi di reflusso nella giornata anche nei soggetti sani; tuttavia questo  diviene patologico quando è di durata e frequenza tali da provocare la comparsa di sintomi o da causare lesioni della mucosa esofagea.

Sintomi

 Il quadro clinico della MRGE è costituito da sintomi altamente specifici quali il rigurgito del contenuto gastrico (che insorge tipicamente dopo pasti abbondanti o in posizione supina o curva in avanti) e la pirosi, ossia il bruciore retrosternale e alla "bocca dello stomaco".

reflusso pirosi

In alcuni casi può determinare sintomi meno tipici:

  • Il dolore toracico, spesso dovuto ad un o spasmo della muscolartura esofagea, deve sempre essere indagato a fondo per escluderne  l’origine cardiaca.
  • A livello del distretto oro-faringeo il reflusso acido può dare dolore, disfagia e raucedine.
  • A livello delle vie aeree è frequente la tosse cronica, tipicamente secca e presente al mattino., associata a maggior incidenza di forme asmatiche

In oltre il 50% dei casi la malattia da reflusso gastroesofageo possono essere presenti lesioni flogistico-erosive a carico della mucosa dell’esofago distale (esofagite da reflusso). A lungo andare si possono formare zone di trasformazione dell’epitelio (metaplasia intestinale), che sono in stretta correlazione con lo sviluppo di forme tumorali dell’esofago distale (adenocarcinoma dell’esofago)

Diagnosi

La diagnosi di MRGE, ipotizzata in base al quadro clinico, va confermata tramite esami specifici, che permettono di valutarel’entità del reflusso e la presenza di un’ernia jatale associata.

Secondo le Linee Guida della Federazione AIGO SIED SIGE le tecniche diagnostiche utilizzate nella MRGE sono:

  • Radiografiacon mezzo di coontrasto del tratto iniziale del tubo digerente: permette  la valutazione del decorso e il calibro dell’esofago,r lo studio della giunzione esofago-gastrica e la valutazione della presenza e della gravità di una ernia jatale associata.
  • esofago-gastro-duodenoscopia (EGDscopia) : permette la valutazione della mucosa esofagea;
  • pH-metria esofagea 24 ore e pH-impedenzometria esofagea multicanale 24 ore: consente la valutazione del reflusso acido gastroesofageo (numero ed entità nelle 24 ore degli episodi di reflusso);
  • manometria esofagea : permette di valutare la eventuale riduzione del tono muscolare nello sfintere esofageo inferiore e di diagnosticare alterazioni motorie esofagee che possono essere associate alla MRGE.

Cure e trattamenti

La terapia della MRGE è essenzialmente medica.
Si basa sull'uso di farmaci che riducono o bloccano la secrezione gastrica: H2 antagonisti (tipo ranitidina) e gli inibitori della pompa protonica (tipo omeprazolo) vengono associati ad antiacidi (Sucralfato – Idrossido di Alluminio e Magnesio) e a farmaci procinetici, che hanno la funzione di migliorare lo svuotamento dell'esofago e dello stomaco, impedendo il reflusso di materiale dopo i pasti.

Alcuni accorgimenti dietetico – comportamentali sono di aiuto nel ridurre l’entità del reflusso e dei sintomi: il dormire con il busto leggermente sollevato, seguire una alimentazione equilibrata, evitando  cibi e sostanze potenzialmente reflussogene (caffè, cioccolata, menta), evitare il sovrappeso, evitare il fumo sono accorgimenti opportuni ancorché indicati in caso di MRGE.

La terapia chirurgica è invece considerata una soluzione estrema ed è indicata nei soggetti giovani con malattia di grado severo,  nei casi con frequenti recidive che non rispondono alla terapia medica, nel caso di comparsa di metaplasia intestinale a livello dell’esofago distale.

L’intervento è finalizzato a chiudere per quanto necessario lo jato esofageo, in presenza di ernia jatale, e ad impedire il reflusso  gastrico in esofago.
Si esegue quindi una plastica di parete, suturando al punto giusto i bordi dello jato esofageo, associando una plastica antireflusso, creando una neo-valvola che va a ricostituire la zona di alta pressione al termine dell’esofago, che impedisce al succo gastrico di refluire.
L’intervento viene comunemente eseguito con tecnica videolaparoscopica, a meno che condizioni particolari non impongano il ricorso alla tecnica tradizionale ad addome aperto.

La ripresa è solitamente rapida: in seconda giornata si rimuove in sondino nasogastrico e si esegue una radiografia con mezzo di contrasto per verificare il corretto passaggio del bolo alimentare; segue al ripresa dell’alimentazione liquida / semisolida e, dopo 8-10 giorni, si riprende al vita normale. Le dimissioni avvengono in genere in 4-6 giornata.

Dott. Stefano Enrico

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