La pancreatite acuta consiste in una infiammazione acuta del pancreas dovuta alla attivazione intraparenchimale degli enzimi pancreatici, che normalmente servono a digerire, ovvero a distruggere in materiale utilizzabile dall’organismo, gli alimenti ingeriti (proteine – grassi – carboidrati)
In base alla presentazione clinica si distinguono abitualmente
Forme lievi (pancreatite edematosa)
Il tessuto pancreatico appare molto infiammato, con aumento dei liquidi intercellulari, con un danno del tessuto ancora reversibile.
E’ la forma più frequente: 80 % dei casi.
In genere autolimitante in 7 – 15 giorni.
Forme gravi (pancreatite necrotico – emorragica)
Il tessuto pancreatico appare danneggiato in maniera irreversibile, con comparsa di zone necrotiche (tessuto non più vitale) in seguito a fenomeni di autodigestione del tessuto pancreatico e degli organi circostanti, ad opera degli enzimi digestivi fuoriusciti dalla cellule lesionate.
Comportano il coinvolgimento di altri organi e si associano ad elevata mortalità.
Eziologia
La causa principale di pancreatite acuta è senz’altro il passaggio di calcoli in via biliare, con ostacolo al deflusso del succo pancreatico ed attivazione degli enzimi pancreatici all’interno della ghiandola stessa.
La pancreatite acuta biliare rappresenta più del 90% dei casi, e pertanto va sempre ricercata attentamente.
Altre cause, più rare sono rappresentate da:
- Alcool:La pancreatite acuta alcol – associata è prevalente nel sesso maschile, solitamente in forti bevitori. L’insorgenza è tipica dopo assunzione acuta di grande quantità di alcol, ed è correlata ad una azione tossica diretta sulle cellule pancreatiche
- Infezioni virali: Alcuni virus, che colpiscono abitualmente l’intestino dando normalmente delle forme di gastroenterite acuta, possono attaccare le cellule pancreatiche provocando un’azione lesiva diretta sulle stesse, con conseguente attivazione dei meccanismi patogenetici della pancreatite acuta (flogosi e attivazione enzimatica).
Un virus altrettanto frequentemente in causa è l’agente della parotite, per l’affinità di struttura del tessuto delle due ghiandole ,parotide e pancreas.
- Farmaci: Gli estrogeni ad alto dosaggio, alcuni immunomodulatori (Azatioprina) e chemioterapici possono avere un’azione lesiva diretta sulle cellule pancreatiche, o causare un’alterazione della secrezione in grado di attivare anch’essa flogosi ed attivazione enzimatica
- Traumi:Pur essendo il pancreas in posizione profonda nell’addome, un grave trauma in epigastrio (incidente stradale – caduta dall’alto - schiacciamento) può portare a rottura traumatica della ghiandola ed innesco di una pancreatite acuta.
- Manovre endoscopiche sulla via biliare: Le manovre di bonifica della via biliare in presenza di calcolosi della stessa possono dare esito ad una lesione della ghiandola e ad una pancreatite acuta,
- Manovre di chirurgia addominale con manipolazione della ghiandola: Durante interventi chirurgici sull’addome, specialmente nella chirurgia dello stomaco o della milza, organi in stretta connessione con il pancreas, ci può essere nelle manovre un trauma diretto sulla ghiandola, con possibile innesco di pancreatite.
Presentazione clinica
Esordio acuto ed evoluzione rapida.
Improvvisamente, in corso di colica, il dolore si fa acuto e persistente, tipicamente nella parte alta dell’addome, irradiato a sbarra ed al dorso.
Al sintomo del dolore si possono associare nausea e vomito, febbre, ittero, tensione e gonfiore addominale, sudorazione e calo pressorio fino ad un quadro di shock conclamato.
La diagnosi viene fatta in base all’esordio clinico ed al dato di laboratorio di un aumento delle amilasi sul siero di almeno 3 volte il valore normale.
Prognosi
La malattia, se lasciata a se stessa, evolve rapidamente, con una mortalità fino al 20 – 30%.
I meccanismi flogistici provocano infatti il rilascio all’interno del tessuto pancreatico degli enzimi digestivi normalmente riversati nei dotti e di qui nell’intestino, con conseguente innesco dei meccanismi di digestione dei tessuti. In poco tempo, la ghiandola si autodistrugge, andando in gran parte in necrosi e causando importanti emorragie.
Cosa fare?
- Diagnosi di malattia e terapia adeguata di supporto e causale
- Diagnosi di causa – quasi sempre correlata a litiasi colecisto.coledocica
- Risoluzione della litiasi del coledoco, se ancora presente
- Trattamento chirurgico della pancreatite solo in caso di complicanze non altrimenti risolvibili
- Trattamento chirurgico della litiasi della colecisti
1 - Diagnosi di malattia e terapia adeguata di supporto e specifica.
La diagnosi viene fatta in base all’esordio clinico ed al dato bioumorale di un aumento delle amilasi sul siero di almeno 3 volte il valore normale.
A questo punto è importante iniziare al più presto la terapia:
- Terapia di supporto, con liquidi ev, inibitori della secrezione gastrica, nutrizione parenterale, digiuno assoluto
- Terapia specifica con inibitori degli enzimi pancreatici già in circolo ed inibitori della secrezione pancreatica
- Eventuale terapia antibiotica in caso di complicanza infettiva
- Profilassi delle complicazione tromboemboliche con eparina a basso peso molecolare
2 - Diagnosi di causa.
La causa è quasi sempre biliare.
L’esame di scelta di primo livello per vedere se ci sono calcoli in colecisti è l’ecografia dell’addome, ma una volta posta diagnosi di pancreatite acuta, la stadiazione del danno pancreatico va fatta con la TAC dell’addome.
L’esame si secondo livello, che permette di valutare al meglio le vie biliari e la presenza di calcoli in esse, è la colangio-RMN (risonanza magnetica specifica per lo studio delle vie biliari)
3 - Risoluzione della litiasi del coledoco, se ancora presente.
Nel 30% dei casi, la pancreatite è data da un piccolo calcolo, che al momento dell’esame può essere già stato espulso in duodeno. Si proseguirà allora con la terapia medica.
Stabilita invece la presenza di calcoli nel coledoco, si dovrà provvedere al più presto alla loro rimozione, possibilmente entro 72 ore dall’esordio clinico.
Il trattamento di scelta consiste nell’effettuare una manovra endoscopica particolare (ERCP).
Con un endoscopio dedicato si arriva – come in una gastroscopia - fino allo sbocco in duodeno della via biliare.
Qui si introduce un piccolo filo nel coledoco, si inietta il mezzo di contrasto e si identifica il calcolo.
Si incide di qualche millimetro lo sfintere e con degli strumenti dedicati si va a rimuovere il calcolo.
A volte si posizione una piccola protesi (un tubicino di silicone) che tiene aperta la papilla e facilita il deflusso della bile.
La protesi viene poi rimossa dopo 30 - 40 giorni con una gastroscopia molto più semplice e veloce.
4 - Trattamento chirurgico della pancreatite
La terapia della pancreatite acuta è essenzialmente medica.
La chirurgia del pancreas malato diventa necessaria solo in caso di complicazioni necrotico-infettive (necrosi infetta – ascessi) non altrimenti risolvibili.
Sono i casi più gravi, ad elevata mortalità spontanea, in cui il trattamento medico non è in grado di risolvere la situazione.
Si tratta di pazienti molto defedati, con malattia sempre grave, in cui l’intervento spesso non è risolutivo ed è gravato di elevata mortalità.
5 - Trattamento chirurgico della litiasi della colecisti
L’intervento di colecistectomia viene di solto effettuato nel corso dello stesso ricovero, 3-4 giorni dopo che il problema acuto è regredito.
Quasi sempre si riesce a portarlo a termine per via videolaparoscopica, anche se a volte la flogosi dei tessuti rende necessaria la conversione “open” in laparotomia.
In caso di patologie associate o comorbidità importanti, si può rimandare anche di 2-3 mesi, purchè il quadro acuto di pancreatite sia adeguatamente spento e regredito.
In conclusione
La pacreatite acuta è quasi sempre dovuta al passaggio di calcoli dalla colecisti alla via biliare.
Si tratta sempre di una condizione grave, potenzialmente evolutiva, con una mortalità spontanea non trascurabile.
Va quindi trattata rapidamente con adeguata terapia medica e provvedendo, in caso di conferma di litiasi della via biliare, con la rimozione dei calcoli il più rapidamente possibile.
Regredita la malattia acuta a livello pancreatico, bisogna poi provvedere all’asportazione chirurgica della colecisti, solitamente nel corso dello stesso ricovero.
In presenza di colelitasi, anche minimamente sintomatica, il rischio operatorio è attualmente molto minore del rischio di complicazioni dovute alla presenza dei calcoli.
Dott. Stefano Enrico
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