Chirurgo Dott. Stefano Enrico Torino

Calcolosi della Via Biliare

dolore colecisti

Abbiamo già visto come la presenza di calcoli all’interno della colecisti possa dare sintomi (colica biliare – dispepsia – dolore cronico) o complicazioni a livello dell’organo (colecistite acuta e cronica).

Le complicazioni però possono essere dovute alla migrazione dei calcoli nella via biliare, ovvero la via di deflusso della bile dalla colecisti al duodeno.

Ricordiamo che dopo un pasto, specie se grasso, la colecisti si contrae e manda la bile concentrata in essa contenuta nel duodeno, al fine di facilitare la digestione dei grassi alimentari.

Se la colecisti contiene dei calcoli, anche questi cercheranno di seguire il flusso della bile.

Il dotto cistico, che collega la colecisti alla via biliare principale (il coledoco), ha generalmente un diametro interno di 3-5 mm.

Sono proprio i calcoli più piccoli quelli si muovono con maggior facilità e possono passare nel coledoco e di solito questo evento è accompagnato da una forte colica biliare, ovvero da un dolore crampiforme violento, della durata di qualche decina di minuti, tipicamente in ipocondrio destro (la zona corrispondente alla sede del fegato), e spesso accompagnato da nausea o vomito.

Cosa succede ai calcoli che passano in via biliare?

La colica biliare è dovuta alla contrazione violenta e spasmodica della muscolatura della via biliare, che riconosce il corpo estraneo al suo interno e cerca di espellerlo con movimenti peristaltici esagerati, spingendolo verso lo sbocco in duodeno del coledoco.

Se il calcolo è piccolo, sotto i 3 mm, con un po’ di fatica spesso viene eliminato in duodeno, ed i sintomi cessano.

Se è di dimensioni maggiori, si può creare un ulteriore problema legato alla particolare conformazione dello sbocco della via biliare nel duodeno.

Il coledoco ed il dotto pancreatico (il dotto che porta il succo pancreatico nel duodeno), si uniscono infatti pochi millimetri prima dello sbocco in duodeno, e sboccano in esso in un unico canale a livello della papilla di Vater.

schema coledoco dotto pancreaticoA questo livello, inoltre, c’è un piccolo muscolo circolare (sfintere), che svolge un meccanismo di valvola per evitare il reflusso nei dotti ghiandolari del contenuto intestinale

È proprio qui che spesso il calcolo si incastra e non riesce a progredire, ostruendo la via biliare e spesso anche il dotto pancreatico, creando quindi una situazione molto pericolosa.

Ancora, il calcolo può “rimbalzare” verso l’alto, rimanendo in coledoco senza dar fastidio al pancreas, ma creando un ostacolo più o meno importante al deflusso della bile.

 

Quali problemi possono insorgere?

Litiasi biliare pura.

Si ha quando il calcolo rimane nella via biliare.

Il problema nasce in quanto la presenza di un corpo estraneo come un calcolo all’interno della via biliare costituisce un ostacolo all’escrezione della bile.

L’ostacolo può essere totale, se il calcolo occupa tutto il lume della via biliare, lungo il suo decorso o a livello della papilla, oppure parziale, se la bile riesce in parte a filtrare ed a passare a valle di esso.

 

In entrambi i casi aumenta la pressione a livello del sistema biliare, e le sostanze normalmente espulse con la bile fanno fatica ad essere eliminate.

A livello delle cellule epatiche queste vengono quindi riversate non più nei capillari biliari, ma in quelli ematici, avvero nel sangue circolante.

Tra di esse riveste un ruolo importante la bilirubina, un pigmento giallo che deriva dal metabolismo dei globuli rossi, che normalmente è espulso nella bile e colora le feci.

Questo pigmento passa nel sangue dando un sintomo caratteristico, l’ittero, ovvero la colorazione giallastra di cute e mucose.

La bilirubina presente in circolo viene poi eliminata attraverso le urine, dando ad esse un tipico colore scuro, marsalato (urine ipercromiche).

Ecco quindi i tipici sintomi della calcolosi della via biliare:

  • colica;
  • ittero;
  • urine ipercromiche.

Un ulteriore problema può essere poi dovuto all’instaurarsi di un processo infetto a carico delle vie biliari, in cui ristagna la bile : la colangite acuta.

In questo caso sarà frequente la comparsa di febbre con brivido, il dlore persistente e la compromissione delle condizioni generali dell’organismo.

Pancreatite acuta biliare.

Si ha quando il calcolo blocca lo sbocco del dotto pancreatico e si attiva la flogosi a livello della ghiandola.

In questo caso il problema diventa veramente grave, in quanto gli enzimi pancreatici si attivano e vanno rapidamente a distruggere il pancreas, creando in poche ore una condizione pericolosa per la vita.

Cosa fare?

In caso di sintomi quali dolore colico a livello epatico, con comparsa di ittero o di urine mlto scure, è bene recarsi al più presto in pronto soccorso!

Le complicanze legate alla migrazione di calcoli nella via biliare sono sempre potenzialmente gravi, e possono mettere a repentaglio la vita del paziente.

Va al più presto effettuata una valutazione clinica, ematochimica e strumentale con ecografia (I livello) e eventuale TAC addome (II livello).

 

Come si risolve il problema?

Litiasi biliare pura.

Bisogna eliminare il o i calcoli che sono rimasti bloccati in via biliare e poi asportare chirurgicamente la colecisti.

Il trattamento di scelta consiste nell’effettuare una manovra endoscopica particolare (ERCP).

Con un endoscopio dedicato si arriva – come in una gastroscopia - fino allo sbocco in duodeno della via biliare. Qui si introduce un piccolo filo nel coledoco, si inietta il mezzo di contrasto e si identifica il calcolo.

Si incide di qualche millimetro lo sfintere e con degli strumenti si va a rimuovere il calcolo.

A volte si posizione una piccola protesi (un tubicino di silicone) che tiene aperta la papilla e facilita la fuoriuscita della bile. La protesi viene poi rimossa dopo 30 -40 giorni con una gastroscopia molto più semplice e veloce.

Ovviamente, bisogna poi procedere a rimuovere con un intervento la colecisti, di solito 48 -72 ore dopo la manovra suddetta

 

Pancreatite acuta.

Bisogna eliminare il o i calcoli che sono rimasti bloccati in via biliare, curare con terapia opportuna la pancreatite e poi asportare chirurgicamente la colecisti.

La manovra di bonifica dai calcoli della via biliare è identica. Va effettuata se possibile entro 72 ore dalla diagnosi di pancreatite, meglio il prima possibile.

La terapia medica di supporto della pancreatite è fondamentale per ridurre i danni e bloccare l’evoluzione della malattia verso quadri gravi, potenzialmente mortali.

L’intervento di colecistectomia viene di solto effettuato nel corso dello stesso ricovero, 3-4 giorni dopo che il problema acuto è regredito. A volte si può rimandare anche di 1-2 mesi, purchè il quadro acuto di pancreatite sia adeguatamente spento e regredito.

 

In conclusione.

Il passaggio di calcoli dalla colecisti alla via biliare porta molto spesso a gravi complicazioni.

I calcoli più piccoli sono quelli che possono più facilmente migrare e dare complicanze.

In circa il 30% dei casi vengono espulsi dalla via biliare in seguito ad una colica, e passano nell’intestino senza dare altri problemi.

In caso di ostruzione della sola via biliare, la sintomatologia è dominata dall’ittero. Tale condizione, se protratta nel tempo, porta alla compromissione della funzione epatica e renale. Va quindi risolta rapidamente il più delle volte con una manovra endoscopica (ERCP).
In caso di ulteriore complicanza infettiva a carico dell’albero biliare, la disostruzione riveste carattere di urgenza, e va fatta entro 48 - 72 ore.

In caso di coinvolgimento del dotto pancreatico, la ghiandola ne risente con un quadro di pancreatite acuta. Si tratta sempre di una condizione grave, potenzialmente evolutiva, con una mortalità spontanea non trascurabile. Va quindi trattata rapidamente con adeguata terapia medica e provvedendo, in caso di conferma di litiasi della via biliare, con la rimozione dei calcoli il più rapidamente possibile.

In entrambi i casi, bisogna poi provvedere all’asportazione chirurgica della colecisti, solitamente nel corso dello stesso ricovero.

In presenza di colelitasi, anche minimamente sintomatica, il rischio operatorio è attualmente molto minore del rischio di complicazioni dovute alla presenza dei calcoli.

Dott. Stefano Enrico

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