L’insorgenza di dolore acuto ai quadranti addominali di destra rappresenta a una delle principali cause di accesso al pronto soccorso di chirurgia generale.
In caso di cosiddetto quadro di “addome acuto destro” la diagnosi differenziale deve prendere in considerazione molteplici patologie che possono colpire gli organi addominali di quest’area.
E’ ormai accettato universalmente l’utilizzo dell’ approccio laparoscopico in urgenza, con elevato valore nella diagnosi differenziale delle patologie addominali determinanti l’evento acuto (Raccomandazione Evidence Based Medicine livello A).
L’intervento condotto per via laparoscopica appare avere risultati migliori per quanto riguarda la durata dell’ospedalizzazione, il minor tasso di infezioni di ferita chirurgica e di ernie di parete post-chirurgiche, la più rapida ripresa dell’attività lavorativa.
L’uso della tecnica laparoscopica nell’affrontare la patologia addominale si è diffuso ormai in maniera capillare, ed il costante miglioramento degli strumenti, unito alla pratica quotidiana, ha reso possibile affrontare in tutta sicurezza gran parte della patologia addominale in laparoscopia.
In parallelo, l’approccio laparoscopico è stato sempre più usato per affrontare anche la condizione clinica dell’urgenza addominale.
Nella chirurgia laparoscopica della colecisti , la prima ad essere affrontata e codificata in maniera sistematica, nei primi anni ’90 era concorde l’indicazione ad affrontare in maniera tradizionale i casi di colecistite acuta, visto il considerevole tasso di conversione e di complicanze che gravava l’atto laparoscopico. Con l’aumento dell’esperienza, iniziò ad apparire un crescente numero di lavori che dimostravano l’effettuabilità e la sicurezza dell’approccio laparoscopico con un’accettabile morbilità. Ad oggi le principali Società Scientifiche internazionali di Chirurgia sono universalamente concordi ad indicare come gold standard l’approccio laparoscopico alla colecistectomia in urgenza, preferibilmente entro 72 ore dalla diagnosi (4).
Un excursus parallelo si è avuto nella diffusione dell’approccio laparoscopico all’appendicectomia in urgenza.
L’appendicite acuta rimane una delle più frequenti indicazioni alla chirurgia d’urgenza addominale nel mondo occidentale, e circa l’8% della popolazione USA va incontro ad appendicectomia nel corso della vita.
In Italia vengono eseguiti ogni anno 50.000 – 60.000 interventi di appendicectomia: solo il 25% di essi viene però eseguito in laparoscopia (dati 2014 da http://www.registroappendicectomia.it).
Il dolore addominale acuto rimane una delle più frequenti cause di accesso ai dipartimenti di emergenza ospedalieri, e malgrado l’affinamento della diagnostica, nelle localizzazioni ai quadranti addominali inferiori persiste una significativa quota di diagnosi misconosciuta, con conseguente una percentuale di appendicectomie “inutili” ancora elevata, specialmente in donne giovani in età fertile, in cui la patologia ginecologica può più facilmente fuorviare la diagnosi.
La maggior parte degli studi effettuati su donne giovani in età fertile ha dimostrato l’efficacia dell’approccio laparoscopico nella diagnosi differenziale, con conseguente riduzione di laparotomie inutili.
In accordo con le linee guida internazionali, le principali società scientifiche raccomandano quindi, nei pazienti con sintomi e reperti diagnostici suggestivi per appendicite, l’utilizzo della laparoscopia diagnostica. Allo stesso tempo, se la diagnosi è confermata, è raccomandato di effettuare l’appendicectomia in laparoscopia.
L’intervento laparoscopico è consigliato sulla base di una significativa riduzione del tasso di infezioni della ferita chirurgica, del minor dolore postoperatorio, di unaminor durata del ricovero postoperatorio e di una più rapida ripresa delle normali attività. Per contro, veniva rimarcata negli anni passati la più lunga durata media operatoria ed il costo totale dell’intervento, nonché una leggera maggior incidenza di raccolte ed ascessi intraaddominali postoperatori nei pazienti trattati in laparoscopia.
Dal 2006 viene comunque raccomandato l’approccio laparoscopico anche nei casi di appendicite perforata, essendovi anche in essi minori complicanze infettive di ferita e minor ricovero postoperatorio.
L’esperienza dell’operatore influenza in maniera significativa il tasso di conversione dell’intervento alla chirurgia aperta nel gruppo delle appendiciti complicate affrontate in laparoscopia.
Tra le appendiciti complicate e quelle non complicate effettuate in laparoscopia, non sono invece riportate differenze statisticamente significative per quanto riguarda la durata dell’intervento, la necessità di terapia antalgica posoperatoria, la durata dell’ospedalizzazione e l’insorgenza di complicanze infettive (di parete o intraaddominali).
Sulla base dei dati di letteratura, ormai ampiamente consolidati, e nel rispetto delle linee guida delle maggiori Società scientifiche chirurgiche italiane (SIC – ACOI) si può quindi affermare che:
- L’intervento di appendicectomia, sia esso in elezione sia in urgenza, può essere ittranquillamente affrontato in laparoscopia: i tempi operatori sono sovrapponibili, la ripresa postoperatoria è più rapida e caratterizzata da minor dolore in sede di ferita..
- La laparoscopia come prima parte dell’intervento permette di chiarire diagnosi ancora dubbie sulla causa del quadro addominale, potendo inoltre affrontare un’eventuale ulteriore patologia nel corso dello stesso intervento.
- Nella maggior parte dei casi, si può effettuare l’appendicectomia portando a termine l’intervento per via laparoscopica. Nelle appendicectomia semplici questa è la norma.
In quelle complicate, con quadro di peritonite più o meno importante, è fondamentale l’esperienza dell’operatore. - In caso di patologie associate, quasi sempre il trattamento di queste ultime può essere effettuato contemporaneamente, nel corso dello stesso intervento.
E’ importante, nei casi dubbi, prospettare al paziente la possibilità di una differente patologia e la sua possibile soluzione. - E’ bene che l’operatore abbia sufficiente esperienza in chirurgia laparoscopica, per poter fronteggiare a volte quadri non previsti preoperatoriamente.
Presso la nostra struttura di Torino (Maria Pia Hospital) tutto questo è l’iter normale per un paziente con questo tipo di patologia.
L’intervento è seguito da un breve periodo di ricovero, in genere 2-3 giorni. Solo in casi complicati con peritonite diffusa può essere necessario un ricovero più lungo, per effettuare una terapia antibiotica adeguata. La ripresa dell’alimentazione avviene in prima o seconda giornata e le normali attività fisiche a partire dalla settimana successiva all’intervento.
Dott. Stefano Enrico
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