Con il termine addome acuto si indicano quelle situazioni cliniche, a insorgenza improvvisa, caratterizzate da dolore addominale intenso associato a turbe della motilità intestinale, irritazione peritoneale e shock. L’insorgenza di dolore acuto ai quadranti addominali rappresenta una delle principali cause di accesso al pronto soccorso di chirurgia generale.
Quadro Clinico
Il sintomo dominante è appunto il dolore, che può essere di diverso tipo: trafittivo, continuo, crampiforme, a intervalli. Insorge in genere in poco tempo (minuti), diventando in breve insopportabile.
Spesso il paziente presenta importanti sintomi di accompagnamento:
- Disturbi della motilità intestinale , che vanno dalla presenza di scariche diarroiche con sensazione di crampi diffusi, al blocco del transito intestinale, con distensione e meteorismo.
- In concomitanza di processi infettivi intraddominali, sarà presente febbre più o meno marcata e a rapida insorgenza, spesso con brivido.
- Può essere presente vomito (alimentare – biliare – gastrico – fecaloide), a volte causato da al disturbo di transito , ma più spesso esito di un riflesso del sistema nervoso neurovegetativo.
- Si accompagnano quasi sempre spossatezza ed un intenso stato di malessere, che conducono il paziente al controllo medico solitamente in tempi brevi.
Diagnosi differenziale
Le cause di questa sindrome dolorosa acuta sono molteplici: praticamente ogni organo addominale può andare incontro a qualche patologia che si manifesta con un quadro di “addome acuto”
I passi da fare sono quindi:
- cercare di capire da dove prende origine la sindrome dolorosa, ovvero qual è l’organo sede della patologia
- qual è la patologia in causa e se per essa è necessario un trattamento chirurgico, in quanto vi sono alcune patologia addominali di tipo “medico” che necessitano di un trattamento puramente conservativo. Arrivare alla diagnosi, o per lo meno formulare un’ipotesi diagnostica quasi certa, che definisca in primis se vi è necessità di un intervento chirurgico in urgenza.
- Se vi è una indicazione chirurgica, quale tipo di trattamento è da attuare e quando: il timing dell’intervento è spesso fondamentale per ottenere il miglior risultato possibile.
L’anamnesi
La raccolta di tutti i dati possibili indirizza nel definire la patologia in causa. Va interrogato il paziente, ma anche dal racconto dei familiari o di chi ha prestato la prima assistenza si possono trarre importanti deduzioni sulla patologia in atto.
E’ importante indagare su familiarità, allergie e terapie in atto. La descrizione dell’insorgenza dei sintomi deve essere il più precisa possibile. Nelle donne, è fondamentale indagare su precedenti gravidanze, parti e stato del ciclo mestruale.
I dati clinici
L’esame obiettivo è particolarmente impegnativo, perché si tratta di cercare i segni di una specifica patologia, spesso mascherati in un quadro di difficile interpretazione. Il paziente è per definizione molto sofferente, di difficile valutazione obiettiva.
Sede e tipo del dolore guidano generalmente verso l’organo da cui origina la patologia, ma non sempre. Spesso si arriva ad una ipotesi diagnostica verosimile, cercando poi di verificarla attraverso gli esami successivi, ma non sempre il quadro è così ben definito: nel 25% dei casi si può arrivare a dover andare all’intervento per avere la diagnosi di certezza della patologia
I dati strumentali
L’anamnesi e l’esame obiettivo possono guidare verso alcune ipotesi, che vanno verificate raccogliendo i dati che vengono forniti dagli esami di laboratorio e strumentali. Ecco quindi che emocromo e PCR ci potranno indirizzare verso un quadro infettivo/settico. D’altra parte, un’alterazione del quadro epatico/bilio/pancreatico porrà il sospetto di un problema a carico di quegli organi, ma questi dati di per sé possono essere di assai poca utilità.
La diagnostica per immagini (dalla semplice Radiografia, all’ Ecografia e alla TC) aggiunge un importantissimo elemento, che è quello della visione diretta degli organi addominali interessati.
Mentre solitamente non è difficile differenziare una colecistite da una diverticolite, in altri casi il quadro può essere molto specifico nell’indicare il problema acuto, ma non indicativo nell’indicare la sede del problema: il tipico esempio è la perforazione intestinale, in cui spesso anche la TC non è in grado di definire con certezza se derivi dallo stomaco e dal colon.
Ci basta la presenza della patologia per decidere di portare il paziente in sala, ma sarà poi al momento dell’intervento che avverrà la vera diagnosi, e si eseguirà l’intervento di conseguenza più idoneo.
Il dolore addominale acuto rimane una delle più frequenti cause di accesso ai dipartimenti di emergenza ospedalieri, e malgrado l’affinamento della diagnostica, nelle localizzazioni ai quadranti addominali inferiori persiste una significativa quota di diagnosi misconosciuta, specialmente nelle donne in età fertile, in cui la patologia annessiale/ginecologica può confondere pesantemente il quadro.
In questi casi spesso l’intervento laparoscopico consiste nell’ultimo passo diagnostico, e contemporaneamente, fatta la diagnosi, nel corretto approccio chirurgico che permette la risoluzione del problema.
In conclusione
- Una buona quantità di patologie si possono presentare con un quadro di ”addome acuto chirurgico”, una sindrome caratterizzata da dolore addominale importante con compromissione rapida delle condizioni generali, shock e spesso quadro di sepsi, che richiede un intervento chirurgico in regime di urgenza per essere risolto.
- L’inquadramento diagnostico deve essere rapido , con lo scopo di definire il più in fretta possibile se quel paziente debba essere trattato chirurgicamente e con che grado di urgenza.
- Se possibile, bisognerebbe andare in sala operatoria con una diagnosi certa della malattia, ma questo può non essere possibile, a volte per la patologia in atto, a volte perché non c’è il tempo di fare esami più approfonditi di fronte a condizioni cliniche che peggiorano troppo rapidamente (vedi il caso di una perforazione intestinale o di un sanguinamento). Una volta che si definisce che il problema va affrontato chirurgicamente, la scelta del trattamento si fa in base al reperto operatorio.
- L’approccio chirurgico può essere tradizionale, in laparotomia , se si ha la certezza di dover effettuare un intervento demolitivo o il paziente è instabile
L'approccio laparoscopico nell'addome acuto
Nella maggior parte dei casi, l’approccio laparoscopico è preferibile in quanto:
- Permette di esplorare attentamente tutta la cavità addominale, e di trattare raccolte lontane dal punto di incisione.
- Permette di valutare tutti gli organi addominali
- Permette di porre diagnosi nei casi in cui preoperatoriamente si poneva ancora il dubbio sull’origine del quadro clinico (ad esempio un quadro di patologia annessiale destra che spesso simula un’appendicite acuta)
- Si può sempre convertire nell’intervento tradizionale in aperto se le condizioni non permettono di proseguire con tecnica laparoscopica.
Dott. Stefano Enrico
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