Anche l’ernia inguinale può essere trattata con tecnica mininvasiva laparoscopica. L’approccio può essere eseguito per via Pre-peritoneale (TEP) oppure Trans-peritoneale (TAPP).
Tecnica TAPP
Attraverso alcuni piccoli accessi alla cavità addominale (in genere tre: uno a livello della cicatrice ombelicale per l’ottica e due laterali, da 5 – 10 mm) è possibile lavorare sulla parte interna della porta erniaria ed applicare un particolare tipo di rete (mesh) adatta a chiudere il difetto di parete.
Dopo aver ridotto il contenuto erniario, si apre il peritoneo e si confeziona una tasca in cui viene appoggiata la rete, che può essere fissata in sede con colla biologica. Abbiamo attualmente abbandonato i mezzi di fissazione fisici quali punti o spirali, che hanno dato in passato problemi di dolore postoperatorio. Gli adesivi tessutali, essendo meno traumatici, permettono di fissare la protesi senza procurare danni vascolari e/o nervosi e possono ridurre il tasso di complicanze in questo tipo di chirurgia.
Un particolare tipo di rete (Progrip – Covidien) è particolarmente interessante in quanto dotato di “pedicelli” simili al velcro, che permettono la corretta fissazione della rete senza dover ricorrere a colle o punti.
Ancora, stiamo oggi utilizzando reti presagomate, di misura ottimale per la tasca preperitoneale in cui vengono posizionate, che quindi restano posizionate in sede per la loro stessa forma.
Il lembo peritoneale viene poi suturato a ricoprire la rete, al fine di evitare l’insorgenza di aderenze con le anse intestinali.
Gli strumenti vengono estratti e si sutura l’accesso ombelicale – il più grande, di circa 1 cm – con un punto riassorbibile.
Vantaggi e svantaggi
La tecnica tradizionale , per quanto eseguita con tecniche “tension free”, ovvero limitando le suture sulle fasce e sui muscoli al fine di ridurre il dolore postoperatorio, richiede comunque sempre l’approccio chirurgico attraverso una incisione di alcuni centimetri in regione inguinale.
A seguire, vengono separate le componenti muscolari e fasciali fino ad evidenziare il difetto di parete. Vengono quindi posizionati un “plug” ed una rete di materiale non assorbibile, in cui il tessuto cicatriziale va a chiudere definitivamente la porta erniaria. Un evenienza abbastanza frequente è il danneggiamento del nervo ileoinguinale, che passa nella regione da trattare, con conseguente alterazione della sensibilità in sede inguino-scrotale. Il più delle volte questo provoca ipo/anestesia nella zona, con diminuizione della sensibilità cutanea in regione inguinale. Alcune volte il nervo, interessato dal processo cicatriziale, può essere causa di intenso dolore postoperatorio (nevralgia), che può durare alcuni mesi.
Ancora, è relativamente frequente il rischio di ematoma o raccolta in sede di ferita, con rallentamento della guarigione e necessità di medicazioni quotidiane per diversi giorni.
Il tempo di ripresa per l’attività fisica moderata è di circa 15 giorni, mentre la ripresa di attività sportiva o di lavori pesanti è consigliata almeno un mese dopo l’intervento.
Il grosso vantaggio di questa tecnica sta (per gli ospedali) nel fatto di essere di costo più contenuto e (per i pazienti) di essere quasi sempre eseguibile in anestesia locale, con ricovero in Day Hospital.
La tecnica laparoscopica , per contro, richiede necessariamente l’approccio in anestesia generale, di solito con degenza di una notte dopo l’intervento.
L’intervento è tecnicamente più difficile e richiede una buona esperienza di tecnica laparoscopica, al fine di ridurre al minimo i rischi legati al passaggio all’interno del cavo addominale.
Il grosso vantaggio di questa tecnica sta nel recupero postoperatorio nettamente più rapido e meno doloroso, con ripresa dell’attività fisica e sportiva leggera in pochi giorni.
Inoltre la protesi posizionata per via intraperitoneale ha una tenuta ai carichi fisici più elevata, ed è quindi particolarmente indicata nei pazienti che praticano attività sportiva intensa , amatoriale o professionale, o hanno necessità di una rapida ripresa postoperatoria.
Ancora, è un’indicazione perfetta per pazienti giovani, con tessuti robusti, in cui l’intervento tradizionale può essere di maggior peso.
Indicazione classica è la presenza di un’ ernia bilaterale. In laparoscopia si può valutare molto bene l’entità del difetto di entrambe le parti, compresa l’eventuale presenza di ernie particolari associate (ad esempio un’ernia crurale). E’ quindi possibile effettuare in un unico tempo la riparazione di entrambi i difetti.
La tecnica laparoscopica è poi di scelta nel trattamento delle recidive, in cui i tessuti sono già stati “lavorati” per via tradizionale e quindi scompaginati da fenomeni cicatriziali. Passando per via transperitoneale è più agevole arrivare ad isolare il difetto e posizionare la rete preperitoneale in una zona non ancora “rovinata” dal pregresso intervento
Conclusioni
Il trattamento dell’ernia inguinale per via laparoscopica appare ad oggi ben sperimentato, con innegabili vantaggi se condotto da mani esperte in termini di ripresa dell’attività, dolore e recupero postoperario. Il grosso svantaggio risiede nella necessità di una anestesia generale e nella scarsa disponibilità di strutture disponibili ad acquistare il materiale per l’intervento a livello del SSN, per i costi più alti non adeguatamente retribuiti dal Servizio Sanitario Nazionale.
L’indicazione ottimale è ad oggi nei pazienti con ernia bilaterale e recidiva, nonchè in pazienti giovani e che svolgono attività sportiva o fisica intensa, con necessità di rapido recupero postoperatorio.
In ogni caso, solo un’accurata valutazione medica può permettere di selezionare al meglio i pazienti che possono avere il massimo giovamento dall’utilizzo di questa tecnica: Ogni ernia ed ogni paziente richiedono il tipo di trattamento più adeguato al loro caso, che può variare di volta in volta.
Dott. Stefano Enrico
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