Tra le cause di dolore anale, sicuramente la più frequente è l’insorgenza di una ragade. La mucosa anale è abbastanza delicata, soprattutto a livello delle zone (commissure) anteriore e posteriore, le più sollecitate a livello meccanico nel movimento di allargamento dell’ano durante la defecazione: è quindi in queste zone che il rivestimento mucoso più facilmente si può lesionare. Spesso, l’insorgenza di una ragade vede come causa iniziale un trauma sulla mucosa.
Quasi sempre, in occasione di un periodo di stipsi, aumenta lo sforzo defecatorio ed il passaggio di feci particolarmente dure può innescare il meccanismo di formazione della ragade, provocando la prima lesione.
La muscolatura anale (sfintere) reagisce alla presenza della lesione e della flogosi con una contrattura, ovvero uno spasmo anale piuttosto dolente. Lo spamso ovviamente tende a chiudere il canale anale, e di conseguenza la ragade tende a cicatrizzare, seguendo i normali processi di cicatrizzazione, a canale anale serrato.
Alla successiva defecazione, inevitabilmente il canale si allarga, riaprendo quanto della ragade si era già cicatrizzato ed approfondendo la lesione: il meccanismo riparte e ad ogni volta la fessura si approfondisce un po’, fino a scoprire più o meno ampiamente lo sfintere. Contemporaneamente, i bordi della ragade tendono ad inspessirsi e ad irrigidirsi, impedendo a questo punto la corretta cicatrizzazione della lesione.
L’insorgenza di questa patologia riconosce inoltre un’importante componente psicosomatica: la formazione di una ragade anale è spesso correlata a periodi di stress particolarmente intenso.
In queste condizioni è frequente tenere una contrattura muscolare degli sfinteri particolarmente intensa, in maniera del tutto inavvertita. Proprio questo spasmo, che è la causa di altre patologie disfunzionali pelviche, può favorire l’insorgenza di lesioni mucosa al passaggio delle feci. .
Quadro Clinico
Dolore anale : La ragade fa male! Ed il dolore riconosce essenzialmente due componenti:
- La presenza della ferita aperta è responsabile del senso di bruciore acuto che accompagna la defecazione, e dura circa 30minuti.
- Lo spasmo muscolare sfinterico è invece responsabile del dolore profondo, che segue la defecazione e può durare anche 2-3 ore.
Sanguinamento : la ferita aperta dallo sforzo defecatorio speso sanguina, soprattutto nei primi giorni. Di solito si tratta di poche gocce di sangue al termine della defecazione, visibile per lo più sulla carta, ma a volte il sanguinamento può essere più evidente, tale da sporcare la tazza.
Nelle situazioni che datano da tempo, il dolore da spasmo può essere il sintomo più importante, e la mancato rilasciamento muscolare diventa la causa di altri sintomi molto comuni, quali il tenesmo, ovvero la sensazione di dover andare di corpo senza riuscire però ad evacuare, e la defecazione frazionata, specie in presenza di feci dure, con necessità di defecare più volte a pochi minuti di distanza per vuotare l’ampolla rettale.
Abbastanza frequente è la formazione di marische anali e papille ipertrofiche: in reazione allo stimolo infiammatorio dato dalla lesione, il tessuto adiacente (cutaneo e a livello del canale anale) si ipertrofizza e tende a far diventare più difficile se non impossibile la guarigione spontanea della lesione.
Diagnosi
La storia raccontata dal paziente è spesso caratteristica, ed indirizza facilmente il sospetto diagnostico verso la presenza di una ragade.
All’esplorazione rettale si valuta il tono muscolare, che risulta molto spesso alterato proprio per la presenza di un ipertono, reattivo alla presenza della lesione.
L’anorettoscopia permette infine di valutare correttamente la presenza, l’ampiezza e la profondità della lesione, nonché la presenza di possibile lesioni concomitanti, quali la presenza di una papilla ipertrofica, una marisca infiammata o il coinvolgimento nella flogosi dei nodi emorroidari adiacenti.
Ancora, permette di fare una diagnosi differenziale con alcune forma di tumore dell’ano, che si presentato spesso inizialmente come lesioni ulcerate, dolenti e facilmente sanguinanti.
Trattamento
Distinguiamo le ragadi acute, in cui la diagnosi avviene entro pochi giorni dall’insorgenza dei sintomi, dalle forme croniche, in cui il paziente arriva all’osservazione medica anche dopo mesi di sintomatologia, spesso non trattata o trattata in maniera non corretta, in quanto valutata come espressione di sindrome emorroidaria.
Ragade acuta : Il sintomo dominante è il dolore alla defecazione, dato in parte dalla presenza della ferita aperta e ancora di più dallo spasmo muscolare sfinterico.
In questi casi il tentativo di un trattamento conservativo ha una buona possibilità di successo, purchè si osservi con attenzione la terapia prescritta.
Sono certamente di aiuto gli antidolorifici, associati a prodotti topici che aiutano a cicatrizzare la lesione.
Ancora, tenere le feci morbide con l’aiuto di integratori di fibre è di grande aiuto, come pure l’igiene locale effettuata con saponi appositamente dedicati.
Il cardine della terapia si basa però sull’ottenere il rilassamento della muscolatura sfinterica, con il duplice risultato di alleviare nettamente il dolore e permettere ai processi di cicatrizzazione di agire per la guarigione della ferita. Essendo lo sfintere un muscolo rotondo, il rilasciamento delle fibre si ottiene con la sua dilatazione. L’utilizzo di dilatatori anali , solitamento per 15-20 minuti 2 o 3 volte al dì, permette alla fibre muscolari di rilasciarsi, e rimanere rilasciate per diverse ore dopo l’applicazione, che il paziente può eseguire comodamente a domicilio. Il primo ed immediato risultato è inoltre quello di alleviare rapidamente il dolore, e la muscolatura rilasciata non va più ad interferire con i processi di guarigione e cicatrizzazione della ragade, che solitamente in 20-30 giorni si chiude e guarisce.
Questo avviene – se la terapia viene instaurata precocemente – in circa il 70 – 75% dei casi.
In alcuni casi il dolore e lo spasmo sono così intensi da non permettere neanche la visita, e sono i casi in cui si ricorre in prima battuta al trattamento chirurgico.
Ragade cronica : Il paziente arriva all’osservazione medica anche dopo mesi di sintomi, più o meno tollerati. Spesso la ragade si è ormai approfondita fino a scoprire le fibre muscolari dello sfintere, ed i suioi bordi si sono gradualmente inspessiti e irrigiditi. Si associa con una certa frequenza la comparsa di tessuto ipertrofico anale (papilla del canale anale) e cutaneo (marisca anale), la cui presenza impedisce i processi di guarigione spontanei.
In questi casi il trattamento conservativo si può tentare, più che altro per togliere un po’ il dolore detendendo le fibre muscolari, quasi sempre in attesa del trattamento chirurgico.
Il trattamento chirurgico consiste essenzialmente nel “ripulire” i bordi ed il fondo della ragade ( messa a piatto della ragade), asportando il tessuto ipertrofico e indurito dei bordi e le eventuali papille ipertrofiche alla base della ragade: si viene così a creare un ferita più ampia, ma ben detersa ed in grado di permettere ai processi di cicatrizzazione di portarla a guarigione. Contemporaneamente, si agisce sullo spasmo sfinterico sezionando poche fibre muscolari (sfinterotomia ), al fine di ottenere il rilasciamento muscolare necessario a permettere la guarigione. Questo momento chirurgico è particolarmente delicato, e va graduato in base al tipo di paziente, al tipo di ragade ed allo stato della muscolatura.
I tempi di ripresa dell’attività fisica e lavorativa sono piuttosto rapidi, e nel giro di due settimane si può riprendere la normale attività quotidiana. La guarigione della ferita è invece solitamente più lenta, e richiede in media 40 -60 giorni, durante i quali si deve fare in modo di mantenere un’ottima igiene locale e spesso si deve applicare una piccola garza a livello anale, per asciugare modeste secrezioni di siero.
I controllo post-operatori periodici sono fondamentali per poter evitare errori o ritardi di guarigione. A volte i dilatatori, utilizzati in tempi e modi corretti, aiutano la corretta guarigione dopo l’intervento.
In conclusione
- La ragade anale è una patologia piuttosto comune, e rappresenta la prima causa di dolore anale.
- Riconosce una forte componente psicosomatica, che porta ad una disfunzione della muscolatura sfinterica e pelvica spesso misconosciuta.
- In fase acuta il tentativo di trattamento conservativo è doveroso, in quanto – a parte casi estremi – si ottiene una buona percentuale di guarigione.
- Al trattamento topico si deve spesso associare il trattamento dello spasmo muscolare, al fine di alleviare il dolore e di creare le condizioni per la guarigione della lesione.
- In fase cronica si deve spesso ricorrere al trattamento chirurgico, che consiste nella messa a piatto della ragade, associata eventualmente ad una sfinterotomia, che va calibrata attentamente sul tipo di paziente (e spesso non va eseguita).
- I controlli durante la fase di guarigioni sono fondamentali per arrivare al miglior risultato terapeutico possibile.
Dott. Stefano Enrico
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