Chirurgo Dott. Stefano Enrico Torino

La fistola anale: un trattamento complesso

trattamento complesso della fistola anale

La patologia benigna anorettale più severa, per la gravità delle lesioni e la difficoltà di trattamento, è rappresentata dagli ascessi e dalle fistole perianali. Le ghiandole mucose del canale anale possono infettarsi e dare origine ad ascessi più o meno estesi: la raccolta di pus tende poi a farsi strada verso l’esterno, nella cute perianale, formando un tragitto (la fistola) che passa attraverso il piano muscolare degli sfinteri anali, compromettendoli in maniera più o meno grave. Mentre il trattamento dell’ascesso è piuttosto semplice, e consiste nella sua incisione per permettere lo spurgo del pus, il trattamento della fistola che quasi sempre ne consegue è molto più difficile, e può richiedere numerosi passaggi chirurgici.

Inquadramento del problema

E’ sempre importante valutare attentamente sia il tipo di fistola sia il tipo di paziente, prima di procedere a qualsiasi atto chirurgico che non sia la semplice incisione dell’ascesso.

Valutazione della complessità della fistola

Le fistole possono interessare lo sfintere in varia misura: nella maggior parte dei casi sono di tipo:

  • fistola sottomucosa/sottocutanea – superficiale
  • fistola transfinterica – profonda

Inoltre, il tragitto non è sempre lineare, dall’orifizio interno a quello esterno. A volte può essere curvilineo, e fistole che originano da cripte posteriori possono spurgare all’esterno anteriormente all’orifizio anale, anche a diversi centimetri da esso.
Il tragitto, specialmente in caso di recidive o di situazioni trascurate, può anche ramificarsi o dividersi “a ferro di cavallo”, ai lati del canale anale, complicando non poco il trattamento ed il decorso.

Durante la visita, con l’esplorazione rettale e l’anoscopia bisogna ricercare attentamente il o gli orifizi esterni della fistola, nonché cercare nel canale anale il punto di origine della stessa. A volte quest’ultimo non è evidente, in parte perché tende a chiudersi spontaneamente e a volte perché passa troppo tempo tra l’evento acuto e la visita.

Poiché l’ascesso/fistola interessano e danneggiano lo sfintere in varia misura, la valutazione preoperatoria del danno è fondamentale per pianificare il trattamento.
Nei casi più semplici, all’atto della visita si riesce a capire il tipo di danno presente ed il decorso della fistola, potendo quindi prevedere il tipo di intervento necessario.
Più frequentemente, questo può avvenire solo in sala operatoria, a paziente anestetizzato, in quanto l’esame è inevitabilmente doloroso.

Di grande aiuto è l’Ecografia endoanale, in grado di evidenziare la raccolta di pus ed il tragitto dei tramiti fistolosi, permettendo la valutazione dell’interessamento sfinterico. A volte è necessario ricorrere ad esami più sofisticati, come la Risonanza Magnetica, per aver ben chiaro il decorso della fistola ed il tipo di danno a carico dei muscoli.

Valutazione del tipo di paziente

Stabilito che un danno è sempre presente per l’esistenza stessa di questa patologia, ed un ulteriore danno viene fatto per poterla trattare, le condizioni cliniche del paziente possono influenzare pesantemente il decorso.

La presenza di una malattia come il diabete può rallentare di molto i processi di guarigione, ed essere a sua volta scompensata dal processo infettivo/flogistico acuto. L’ascesso si forma più rapidamente, fino a risultare in qualche caso così esteso da distruggere ampiamente i tessuti perineali (Sindrome di Fournier), talvolta creando uno stato settico pericoloso per la vita.

Alcune malattie infiammatorie croniche dell’intestino, come il Morbo di Crohn, sono di per sé caratterizzate dall’insorgenza di fistole molto complesse, profonde e di difficile trattamento. Vanno quindi affrontate con cautela ancora maggiore, trattando in contemporanea la malattia di base con farmaci specifici, già sapendo di poter facilmente andare incontro ad insuccessi e recidive.

Anche età e sesso hanno una grande importanza. Nei pazienti anziani la muscolatura tende naturalmente a cedere, quindi anche l’apparato sfinterico risulta più delicato e facilmente compromesso. Nel sesso femminile, la muscolatura è di per sé meno pronunciata. In più, ripetuti traumi da parto possono dare un indebolimento che è bene tener presente prima di un intervento.

Risoluzione del problema

Il trattamento deve essere sempre mirare alla completa asportazione del tessuto infetto, e questo comporta inevitabilmente un ulteriore danno ai tessuti, già di per sé compromessi dal processo infettivo.

Se la fistola comprende una parte limitata di muscolo sfinterico , questo si può fare in un’unica seduta, asportando tutto il tessuto interessato senza compromettere la continenza anale.

Se invece lo sfintere è interessato in maniera più ampia , sarà necessario suddividere il trattamento in più tempi.

Nel primo intervento si asporta il tessuto malato fino al piano sfinterico, portando via tutto il tessuto di granulazione ed il tragitto esterno della fistola. Si posiziona poi abitualmente un filo elastico, che permette il drenaggio ed una buona pulizia della zona colpita.

Il trattamento successivo può variare, in base al grado di pulizia che si ottiene.

  • L’elastico, in una buona parte di casi, può essere trazionato lentamente fino a sezionare poco per volta la parte di muscolo interessata dal processo patologico; contemporaneamente, a valle della sezione avviene la cicatrizzazione della ferita, con conservazione quindi della tenuta dello sfintere.
  • Può essere necessario un ulteriore intervento di pulizia o la sezione chirurgica del tratto di muscolo residuo, sotteso dall’elastico.
  • Se le condizioni lo permettono, il tragitto può essere trattato efficacemente con posizionamento di un “ anal plug”, un tampone di fibrina che va ad obliterare il tramite della fistola e ne permette la corretta cicatrizzazione. Il grosso vantaggio di questo trattamento è che non viene ulteriormente indebolito l’apparato sfinterico.
  • Analogamente, il trattamento della fistola in condizioni ottimali, può essere effettuato con metodica laser o con sutura ed iniezione di centrifugato dermico, entrambe metodiche che consentono il risparmio del muscolo sfinterico

L’intervento viene abitualmente condotto in regime di Day Surgery o One day Surgery , ovvero con un pernottamento, per poter seguire nelle prime ore il decorso chirurgico.

L’anestesia è quasi sempre spinale: l’iniezione di anestetico viene fatta a livello del sacco meningeo del midollo spinale, “addormentando” le radici nervose della zona perineale (come una specie di “sella”): l’effetto anestetico si protrae per diverse ore, permettendo di condurre l’intervento a paziente sveglio e cosciente, senza alcun dolore.
Nei maschi sopra i 60 anni di età, in cui per natura la prostata può iniziare ad ingrossarsi (Ipertrofia prostatica benigna, affezione comune con l’avanzare dell’età), questo tipo di anestesia può provocare nell’immediato postoperatorio difficoltò ad urinare spontaneamente, con necessità di posizionare per alcune ore un catetere vescicale fino alla ripresa della minzione spontanea, che avviene abitualmente in circa 12 - 24 ore.

Residuerà una ferita aperta, che tenderà a guarire formando pian piano il tessuto cicatriziale necessario. Il dolore postoperatorio è di solito ben controllato con i farmaci, ma per la guarigione completa possono essere necessari 40-60 giorni. E’ del tutto normale la presenza di perdite di siero tinto di sangue nei primi giorni, e poi ancora di siero fino alla completa guarigione. E’ opportuno tenere la parte asciutta applicando piccole garze, che vanno cambiate più volte nella giornata.
L’elastico che viene posizionato sul decorso transfinterico della fistola va tenuto pulito, e di solito è ben tollerato anche per lungo tempo.

Solitamente, la ripresa delle attività normali ed il ritorno al lavoro avviene in 2-3 settimane. Il periodo di “manutenzione” locale può invece protrarsi fino alla guarigione della ferita.

In conclusione: la scelta del tipo di intervento deve tenere conto di tanti fattori.

Non è assolutamente pensabile poter risolvere tutti i casi con lo stesso tipo di trattamento : ogni caso va attentamente valutato, ed è responsabilità del chirurgo proctologo proporre al paziente la tecnica che meglio può essere d’aiuto nel risolvere il problema.

Questo avviene per diversi motivi:

  1. I pazienti non sono tutti uguali , a partire da sesso e massa fisica. Quello che va bene per un giovane maschio con una buona muscolatura perineale può non essere indicato per una donna di età più avanzata, magari dopo 2-3 parti. L‘avanzare dell’età porta a modificazioni fisiologiche generali e locali che vanno sempre tenute in attenta considerazione. Le gravidanze sono un potente elemento di modificazione del piano perineale. Vi possono essere malattie concomitanti che precludono certi trattamenti o rendono molto più difficile il decorso.
  2. La presentazione del quadro fistoloso può essere molto differente da un caso all’altro, con maggior o minore complessità del quadro da trattare (coinvolgimento sfinterico – decorso, profondità e ramificazione della fistola)
  3. Bisogna mettere in conto quasi sempre, tranne nei casi più fortunati, un trattamento lungo e complesso, con più passaggi in sala operatoria, per arrivare alla guarigione.
  4. Si preferisce frazionare il trattamento nell’ottica di risparmiare il più possibile la muscolatura sfinterica.
  5. La recidiva è infine tutt’altro che rara, arrivando al 12-16% dei casi.

E’ indispensabile che il paziente sia informato adeguatamente sul tipo di trattamento e sulle possibili conseguenze . Il sapere in anticipo quale sarà il decorso aiuta ad affrontare le difficoltà legate all’intervento – qualunque esso sia – con maggior serenità e fiducia nei risultati.

Dott. Stefano Enrico

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