Vi sono molte situazioni in cui è necessario risolvere il sintomo del prolasso mucoso o del sanguinamento emorroidario, comunemente definite le emorroidi, ma sovente non è ancora ora di ricorrere ad un intervento chirurgico tradizionale: un buon sistema che permette l’eliminazione del tessuto in eccesso consiste nel trattamento tramite le legature elastiche.
In una grande quantità di casi, ci si trova di fronte ad un quadro intermedio, in cui la terapia medica non è più sufficiente a tenere a bada i sintomi, oppure lo fa per un limitato periodo di tempo. La situazione più frequente è quella in cui il sanguinamento alla defecazione si ripresenta alla sospensione del trattamento medico, sia come ematochezia (tracce di sangue sulla carta dopo la defecazione), sia come vera e propria rettorragia (sanguinamento anche abbondante, tale da macchiare la tazza).
Ancora, in certi casi il prolasso si manifesta con la continua perdita di secrezione a livello anale, con conseguente macerazione della cute perianale, che diventa fragile ed irritata, con persistente prurito e sensazione di “ano umido”.
Queste situazioni corrispondono frequentemente al quadro anatomico di un prolasso mucoso-emorroidario di II-III grado: il tessuto emorroidario tende quindi a prolassare alla defecazione, rientrando spontaneamente o richiedendo a volte il riposizionamento manuale da parte del paziente.
Spaventato dalla possibilità di dover ricorrere ad un intervento chirurgico, questa situazione – a volte molto fastidiosa ma quasi sempre non dolorosa – viene sopportata per lungo tempo dal paziente, che ricorre spesso ad ogni tentativo conservativo prima di rivolgersi ad uno specialista. Specialmente nel caso di prurito cronico, che molto spesso è proprio dovuto ad un prolasso mucoso occulto, il paziente tende a presentarsi alla visita dopo mesi o anni di sintomi, con un quadro di dermatite ormai cronico, già trattato localmente più volte con scarsa e transitoria risposta.
Come avviene la legatura elastica delle emorroidi?
Durante una normale visita, con l’aiuto di un anoscopio particolare, il nodo emorroidario da trattare viene legato alla base da uno speciale elastico che ne provoca lo strozzamento e, nel volgere di pochi giorni, la necrosi ed il distacco. L’elastico viene eliminato insieme al tessuto asportato, senza che il paziente se ne accorga (Se si fa attenzione, può essere ritrovato nelle feci all’atto della evacuazione).
La guarigione della mucosa avviene poi con la formazione di una piccola cicatrice, che provoca un leggero “lifting” localizzato del tessuto mucoso-emorroidario residuo, retraendolo e riportandolo verso l’interno del canale anale. La cicatrice inoltre fissa il tessuto superficiale ai piani profondi, limitandone l’ulteriore scivolamento verso l’esterno.
L’indicazione migliore consiste proprio nel prolasso emorroidario di II – III° e nel prolasso mucoso, una delle più frequenti cause di difficoltà nell’iniziare la defecazione, sovente in causa nella Sindrome da Defecazione Ostruita.
Il trattamento è ambulatoriale e non richiede nessuna degenza . Essendo inoltre condotto in una zona poco innervata, non c’è bisogno di effettuare alcuna anestesia. Abitualmente non è necessaria alcuna preparazione, tuttavia è consigliabile un piccolo clisma di pulizia 2-3 ore prima del trattamento, per evitare che un eccessivo ingombro di feci costringa a rimandare la seduta.
Particolare attenzione va fatta nei pazienti che assumono farmaci anticoagulanti (anticoagulanti orali tipo Coumadin - Apixaban – Rivaroxaban – Dabigatran): questi vanno sempre sospesi prima della procedura, instaurando - se non controindicata – opportuna terapia con eparine a basso peso molecolare.
Analoga attenzione va fatta per chi assume antiaggreganti piastrinici (ASA – Clopidrogel – Ticlopidina): anche in questo caso è bene sospendere l’assunzione di questi farmaci durante il trattamento, almeno 5 giorni prima e 7 dopo ogni seduta. Sarà da valutare caso per caso, in base alla patologia associata, la necessità di instaurare una terapia eparinica.
Poiché le scopo è quello di causare il minor disagio possibile, si esegue la legatura di un nodo emorroidario ad ogni seduta. Sono necessarie per un trattamento efficace più sedute (in genere 3 – 4), intervallate ogni 2 -3 settimane: è il tempo necessario perché il primo nodo venga eliminato ed inizi la guarigione della zona trattata. Solo in casi particolarmente favorevoli si possono trattare due zone contemporaneamente.
Subito dopo l'intervento si può fare rientro a domicilio avendo cura di osservare un periodo di riposo relativo, evitando sforzi fisici addominali e comunque un’attività fisica intensa.
Può avvenire un modesto sanguinamento al distacco del nodo trattato, solitamente 3-5 giorni dopo il posizionamento dell’elastico, che non deve allarmare. Solo molto raramente, l’emorragia può essere importante, per cui può essere necessario rivedere in urgenza il paziente e posizionare un nuovo elastico oppure – in casi veramente eccezionali – dover controllare l’emorragia con un punto di sutura.
E’ molto importante per evitare di traumatizzare la zona trattata tenere le feci morbide ed evitare la spinta prolungata, utilizzando integratori di fibre. E’ infatti frequente che l’elastico in tensione dia una falsa sensazione di dover evacuare: se non si riesce ad espellere nulla, la cosa migliore da fare è di non spingere ulteriormente ed assumere proprio fibre ed acqua. Sono invece assolutamente da evitare perette e supposte.
Gli antidolorifici possono servire nei primi 2-3 giorni, ma di solito è sufficiente assumere un normale farmaco da banco 1-3 volte al giorno per un periodo molto limitato (ketoprofene – ibuprofene - paracetamolo). In casi molto rari, l’elastico può talvolta provocare la trombosi di un nodo emorroidario adiacente: la sua funzione sarà svolta regolarmente, ma la complicazione può rendere il decorso più doloroso del dovuto, con necessità di assume farmaci antidolorifici più potenti per alcuni giorni, anche per via iniettiva. Bisogna tener conto che l’alternativa per portare via il tessuto mucoso-emorroidario prolassante consiste nell’asportazione chirurgica, di per sé sicuramente più dolorosa ed impegnativa.
La legatura elastica costituisce quindi un buon compromesso per rimuovere il tessuto mucoso-emorroidario patologico senza l’impegno ed il decorso di un intervento chirurgico. In casi ben selezionati, è spesso risolutiva sui sintomi. Se non sufficiente, non impedisce assolutamente un successivo intervento chirurgico.
E’ possibile la recidiva del prolasso, a partire dalle zone non trattate, soprattutto se non si interviene sulle cause che lo producono. A questo scopo è importante regolarizzare il modo di andare di corpo, evitando sempre la spinta prolungata e la seduta protratta senza motivo sul vater, e tenendo le feci morbide con costante e corretta assunzione di acqua e di fibre.
Dott. Stefano Enrico
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